耳鸣评价量表的研发思路

2018-10-19刘蓬

中国听力语言康复科学杂志 2018年5期

刘蓬

作者单位：广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科广州 510405

1 耳鸣评价量表的研发背景

1.1 耳鸣的特殊性及其严重程度评估的难点

耳鸣是在没有声源刺激听觉系统的情况下出现的一种声感［1］，这种声感与由声源刺激听觉系统所产生的听觉不同，大部分患者很难清晰地向别人描述出这种声感。与身体其它不适的感觉（如疼痛、发热、头晕、咳嗽等）相比，耳鸣仅是听到了一种声响而已，除完全耳聋外，所有人每天都处在各种有声环境中，听到一种无法形容的声响究竟有多痛苦？不同人的反应完全不同：大约80%的耳鸣者不认为耳鸣是一种痛苦，有些自幼耳鸣者甚至以为所有人都会听到这种响声；只有20%左右的耳鸣者感到痛苦而积极寻求医疗帮助［2］，其中多数人只有轻中度痛苦，感到非常痛苦者仅占极少数［3］，严重的痛苦可以导致患者自杀。这是所有病症中绝无仅有的一种特殊现象。这种特殊性给临床医生带来了难题：如何判断是否应给患者临床干预？如何判断干预后的效果以确定哪种干预方法合理有效？这两个难题的解决均有赖于对耳鸣严重程度作出符合实际情况的评估。

耳鸣究竟能否治好？对这个问题目前有两种截然相反的回答：一方面，权威的文献明确宣称原发性耳鸣不能治愈，医生能做的只能是通过教育帮助病人学会适应它［1］；另一方面，很多作者报道了很多治疗方法，其中有很多报道的疗效非常好［4～9］。究竟哪种说法是对的？这取决于临床研究中采用的疗效评估方法是否可靠。

临床研究文献中曾采用的耳鸣疗效评价有多种方法［10～12］。近20多年来，耳鸣自评量表（self-report tinnitus questionnaire，SRTQ）逐渐成为比较流行的方法，鉴于耳鸣的主观特性，由患者自行填写设计好的固定格式的SRTQ无疑具有很多优点，但随着临床应用的增多，其存在的问题也逐渐暴露出来［13］。目前仍缺乏准确、可靠、便于临床应用的耳鸣疗效评估方法。如果不能准确地评估耳鸣严重程度，将很难判断所用的治疗方法是否有效，也无法科学地比较不同治疗方法的疗效，因而难以突破耳鸣治疗的困境。

1.2 耳鸣评估工具的基本要求

一个能满足临床和科研实际需要的耳鸣评估工具，必须符合以下条件：第一，能准确量化病人的真实情况且重复性好；第二，评估方法易于掌握，不宜过于简单，也不宜过于复杂；第三，便于区分耳鸣严重程度及评价耳鸣的疗效。

笔者自2001年起针对耳鸣特殊性及其严重程度评估中存在的难点进行了长期的研究，研发出一种简单易行的实用评估工具——耳鸣评价量表（tinnitus evaluation questionnaire，TEQ），通过医患之间6个问题的简单交流，在不受患者知识背景影响的前提下能在2～4分钟内对耳鸣严重程度作出符合实际的准确评估，多次重复评估仍能保持良好的准确性和稳定性，具有良好的反应度而可用于疗效评价。

评估耳鸣严重程度，有三个问题必须考虑：第一，耳鸣作为一种主观感觉，在缺乏客观检测指标的情况下，哪些信息可作为衡量耳鸣严重程度的指标？第二，对这些指标如何进行合理量化？第三，如何保证这些指标的信息被准确采集？我们的研究便是围绕这3个问题而循序渐进地展开的。

2 衡量耳鸣严重程度的指标

为了深入了解患者对耳鸣的感受及不同患者对耳鸣的反应，笔者与1000多例耳鸣患者进行了面对面的深度交流，与每个患者交流的时间均在1小时以上，积累了大量的资料后，运用医生所掌握的医学常识对患者的抱怨进行了理性分析，发现患者基于自身的知识背景、认知方法的局限以及患耳鸣后从不同途径得到的错误资讯所产生的错误认知，提出了很多与耳鸣本身毫无关系的抱怨，例如有些患者认为耳鸣引起了头痛、身体疲劳、记忆力下降等，这些与耳鸣无关的抱怨不宜直接用来作为评估耳鸣严重程度的信息。经过长期大量的临床观察和分析，结合文献，逐渐筛选出3组衡量耳鸣严重程度的指标，即患者对耳鸣的感知、耳鸣对患者产生的不良影响、患者对耳鸣严重程度的总体印象。

2.1 患者对耳鸣的感知

患者对耳鸣产生困扰，首先是因为感知到耳鸣这种不同寻常的声响存在，患者有多少时间能感知到这种声响的存在？这是评估耳鸣严重程度时需考虑的问题。例如只是在某种特定情况下（如仅在很安静的环境下）才感知到耳鸣与在任何情况下都能感知到耳鸣的存在，患者所体验到的严重程度显然是不同的；有的耳鸣表现为持续性，也有的表现为间歇性，前者意味着耳鸣随时存在，后者则意味着耳鸣有时会停止，这两种情况下患者所体验到的严重程度也是不同的。经过反复筛选，笔者发现以下两项比较恒定的指标有助于衡量患者对耳鸣的感知。

2.1.1 听到耳鸣时的声音环境耳鸣作为一种声响，在有外界声音存在的情况下可以被弱化，利用这一原理可以考察患者所体验到的耳鸣响度。响度较低的耳鸣，仅在安静的环境下才能听到；响度较大的耳鸣，在一般有背景声的日常环境里也能听到；响度更大的耳鸣，在非常吵闹的环境下都能听到。了解患者耳鸣出现在什么环境下，是考察耳鸣响度感知的稳定指标，这一指标较之耳鸣心理声学测试中的响度匹配［12］更能反映耳鸣的严重程度。笔者曾对600例患者进行了耳鸣响度匹配，发现匹配的响度与患者实际感受到的响度之间没有必然联系，这一结果与已有的文献报道一致［12］，因此不建议将响度匹配的数值纳入耳鸣严重程度评估中。

2.1.2 耳鸣呈间歇性或持续性根据对大量病例的长时间观察，大部分患者的耳鸣呈持续性，也有部分患者的耳鸣呈间歇性，间歇性是指在安静环境下耳鸣有时存在，有时停止，停止的时间数小时～数天不等。经过一段时间后（如通过适当的干预治疗或未经任何干预），有些持续性耳鸣可转为间歇性，也有些间歇性耳鸣在一段时间内表现为持续性。持续性耳鸣较间歇性耳鸣者有更多的时间能感知耳鸣的存在，显得更严重。因此，了解患者的耳鸣呈持续性还是间歇性可以作为衡量耳鸣严重程度的恒定指标。

2.2 耳鸣对患者产生的不良影响

耳鸣对患者究竟会产生哪些不良影响？这个问题不能完全依赖于患者的抱怨，而应在了解患者抱怨的基础上进一步经过医生的判别和分析。笔者在临床调查大量耳鸣患者的基础上，结合文献调研［14～16］，发现耳鸣产生的直接影响集中在以下3个方面。

2.2.1 影响睡眠睡眠需要安静的环境，耳鸣在安静环境下更容易听到，因而影响睡眠。具体表现为听到耳鸣的声响后造成入睡时间延长或醒后再入睡困难，而睡眠不足又容易加重耳鸣，形成恶性循环；也有的患者耳鸣并不影响睡眠。耳鸣对睡眠是否造成了影响以及影响的程度，可以作为评估耳鸣严重程度的一个指标。

2.2.2 影响情绪耳鸣声响从何而来？对身体健康会造成什么危害？这是耳鸣患者通常都会遇到的问题，由于得不到合理的解释而容易造成心烦、紧张、困惑、忧郁、焦虑、恐惧等不良情绪，严重者甚至因不能摆脱耳鸣的困扰而产生自杀的念头，负面情绪得不到疏导又会形成新的压力，加重耳鸣，导致恶性循环；也有的患者耳鸣并不影响情绪或者影响很轻。因此，耳鸣对情绪是否造成影响以及影响的程度，可以作为评估耳鸣严重程度的一个指标。

2.2.3 影响注意力耳鸣会影响注意力，从而对患者所从事的工作或学习造成一定影响，如阅读、思考、写作、交谈等都需要集中注意力，耳鸣的存在对部分患者来说容易分散其注意力，影响工作、学习的效率；而有些患者对耳鸣并不在乎，不会影响其注意力，也不会影响其工作、社交等活动。因此，耳鸣是否影响注意力以及影响的程度，可以作为评估耳鸣严重程度的一个指标。

耳鸣对不同患者产生的影响差别很大，这是许多SRTQ的条目数多少不一的主要原因，但这些影响归纳起来离不开以上3个方面。笔者经过长期临床观察得到的这一结果与Tyler等［17］得出的结论非常接近——后者认为耳鸣对身体功能产生的直接影响体现在情绪、听力、睡眠、注意力等4个方面，两者唯一不同的是：我们不认为耳鸣对听力会造成影响，尽管有很多患者抱怨耳鸣导致听不清别人讲话，但经过详细调查发现，有这种抱怨的患者几乎都存在不同程度的听力下降，实际是由于听力下降导致听不清讲话而并非耳鸣的干扰，耳鸣是一种没有声源的声感，这种声感与外界声源产生的声感不同，在没有听力下降的情况下，耳鸣不会干扰言语听力，但由于耳鸣患者约三分之二伴有听力下降［18，19］，患者通常将听力下降导致听不清语言错误地归咎于耳鸣，这是医生在评估耳鸣严重程度前首先需要予以鉴别的。Henry等［2］也提出了同样的观点，其发明的耳鸣与听力调查表（tinnitus and hearing survey，THS）为临床医生提供了鉴别耳鸣与听力下降的简单方法。

2.3 患者对耳鸣严重程度的总体印象

耳鸣作为患者的一种主观感觉，其严重性只有患者自己知道，患者依据自己对耳鸣的感知和认知，对耳鸣的严重性一般有一个基本印象，这是评估耳鸣严重程度时需考虑的判断指标。

3 衡量耳鸣严重程度指标的量化

衡量耳鸣严重程度的指标筛选出来后，如何进行合理量化？这是研究过程中遇到的第二个问题。早期我们曾尝试借鉴呼吸困难分度的方法［20］，将这些指标用描述性文字组合起来将耳鸣程度分为6个级别［21］，但实际应用一段时间后发现这个方法存在一个很大的问题：由于每一项指标与其他指标之间并无一定的必然联系，因此这种组合分级的方法对于一部分患者适用，对另一部分患者则不适用。

进一步对以上6项与衡量耳鸣严重程度相关的指标进行详细研究后，我们发现可以借鉴SRTQ的方法，即对每一项指标单独进行量化评分，再用6项评分的总和来代表耳鸣的严重程度。6项指标可分为4组进行量化评分，思路如下。

3.1 听到耳鸣时的声音环境

人们一般所处的声音环境大致可分为三种：安静环境、一般环境、吵闹环境。以办公室或医生诊室为代表的日常环境是多数人通常所处的环境，这种环境可称为一般环境，以此为对照，比这种环境更安静的环境（如晚上睡觉前的环境等）称为安静环境；比一般环境更吵闹的环境（如马路上）称为吵闹环境，如果在吵闹环境下也能听到耳鸣，则意味着患者在任何环境下都能听到耳鸣。量化计分方法：安静环境、一般环境、任何环境分别记为1、2、3分，若安静环境下也听不到耳鸣，则记为0分。

3.2 耳鸣呈间歇性或持续性

耳鸣无非有持续性与间歇性两种情况，而间歇性又可进一步区分为鸣响的时间少于停止的时间或多于停止的时间两种，这样也可以将这项指标分为三种情况：耳鸣停止的时间多于鸣响的时间、耳鸣停止的时间少于鸣响的时间、持续性耳鸣，可分别记为1、2、3分，若耳鸣完全停止1周以上，则可记为0分。

3.3 耳鸣对睡眠、情绪、注意力的影响

这3项指标具有共同的特征，可以按影响的时间多少来进行量化处理，分为三个等级：有时影响、经常影响、总是影响。由于每个人的有时、经常、总是的概念有所差异，为保证评估的准确性，笔者建立了判断标准：以最近1周为代表，影响的时间＜30%为有时，30%～80%为经常，＞80%为总是，分别记为1、2、3分，若耳鸣对睡眠、情绪、注意力完全无影响，则记为0分。

3.4 患者对耳鸣严重程度的总体印象

根据这项指标的特点，应用视觉模拟评分法（VAS）进行量化评分是较为合适的。VAS的方法通常采用10分制来评分，但在这里如果用10分制可能不合适：由于前面5项指标每项分为3级（0分的情况除外），相当于轻度、中度、重度，最高分为3分，5项指标的总分为15分，这项指标如果采用10分则所占的权重过高，经过测算，笔者认为采用6分制比较合理，也易于掌握计分标准，相当于在前面5项指标的最高分3分的基础上扩大了一倍：即轻度记为1～2分，中度记为3～4分，重度记为5～6分。若耳鸣已不存在或患者完全可以忽略耳鸣的存在，则记为0分。

最终筛选出的6项耳鸣严重程度评估指标及其量化计分方法，即耳鸣评价量表（TEQ）［22，23］见表1。

4 指标采集与评分的实施方法

将TEQ设计成问卷后，实际使用时有两种方式可供选择：一是如同SRTQ一样，由病人自行填写问卷及评分；二是由医务人员根据问卷中的问题及评分标准与病人进行交流，找到准确答案后进行评分。

笔者分别用以上两种方法进行试验，结果发现，采用第一种方法，由于不同患者的文化程度及对书面文字的理解力差异很大，因而所作出的选择经常偏离实际情况，这一点与大多数SRTQ由患者自行填写存在的问题是相同的［7］；采用第二种方法，则由于以下几个理由使指标的采集及评分更为准确，且重复性高。

第一，相对于为数众多的患者群体而言，医务人员的文化程度及对耳鸣的认知水平比较接近，对同一个书面问题的理解比较一致，不容易发生偏差，例如第一个问题“在什么环境下可听到耳鸣？”若由患者自行填写，由于不同患者对三个答案选项安静环境、一般环境、任何环境的理解有所不同，易造成选项不准确；而由医务人员询问患者后填写，则因医务人员对问题及答案的理解是一致的，所以答案的选项不容易发生差错。

第二，医务人员在理解了每个问题的实质后，针对不同患者可以灵活运用患者容易理解的不同语言进行口头询问，从而易于找到准确的答案及评分，例如第二个问题“您的耳鸣是间歇性还是持续性的？”医务人员可以举例让患者准确理解间歇性与持续性的概念，确认患者在非常安静的情况下有时也听不到耳鸣才确定患者的耳鸣是间歇性的，避免患者自行填写时将注意力分散时没听到耳鸣或因外界声音掩盖了耳鸣的情况归为间歇性耳鸣，所以答案比较准确可靠。