微量营养素在糖尿病治疗中的作用

左小霞

糖尿病被称为“不死的癌症”，在我国高发、早发。5次全国性糖尿病流行病学调查和2013年最新全国成年人群糖尿病的流调显示，中国糖尿病的发病率逐年攀升。2010年杨文英教授做的全国的流调发现T2DM的患病率为9.7%；2013年宁光教授的流调显示中国成年人群T2DM的发病率则高达为11.6%。2017年国际糖尿病联合会（IDF）发布的第八版全球糖尿病地图显示，目前全球有4.25亿糖尿病患者，预计到2045年，将会有近7亿糖尿病患者。

糖尿病的病因非常复杂，有遗传因素，也有诱发性因素。诱发2型糖尿病的主要因素有肥胖、饮食不节、体力活动减少、年龄、饮酒无度、多次妊娠、疾病、应激状态等，多发于中老年人，由于胰脏分泌的胰岛素少了，导致高血糖。诱发1型糖尿病的因素主要有病毒感染，环境刺激等属胰岛素缺失型，占糖尿病患者总数的10%。随着研究的不断深入，一些微量营养素在糖尿病发生发展中的作用日益引起人们的关注。

什么是微量营养素呢？顾名思义，与宏量营养素相比，人体内需要量较少的营养元素，但是，在维持人体正常的新陈代谢与生理功能中发挥着重要的作用。微量营养素包括维生素、矿物质 。那糖尿病患者的微量营养素代谢情况如何呢？

国外一项随机、对照研究中对79例2型糖尿病伴高血压患者营养素摄入状况的调查结果显示：研究人群中维生素D摄入量未达RNI的患者百分比为71% 、钾为48%、硒为46%、铜为35%、碘为29%、维生素A和E均为 27%、镁为16%、叶酸为8% 。我国南、北方地区糖尿病患者维生素（VE、VC除外）和微量元素（铁除外）的摄入量明显低于参考摄入量。近年研究发现，微量营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内平衡。下面我们一起来了解微量营养素在糖尿病治疗中的作用。

微量营养素在糖尿病治疗中的作用

维生素D对胰岛素的调节有直接作用：通过其在循环中的活性形式1，25-（OH）2维生素D与β细胞上的维生素D受体结合，刺激胰岛素受体的表达，增强胰岛素反应。也有间接作用，主要通过调节细胞外钙离子流、保证正常地穿过β细胞的钙离子流。国外还有研究显示儿童青少年患1型糖尿病人群与正常青少年人群相比，其维生素D的含量水平是缺陷和不足的。与维生素D水平低的人群相比，维生素D水平高的人群患2型糖尿病的风险降低。美国护士健康调查研究对83799名非糖尿病人群追踪20年后，其中4843人被诊断为2型糖尿病，结果显示给予维生素D及钙剂的2型糖尿病发病的相对危险比为0.87，补充维生素D及钙剂充足的人群与补充较少的人群相比，相对危险比显著降低。

2012年欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上公布的一项研究显示，孕早期维生素D缺乏与孕中期发生妊娠期糖尿病的风险显著增加相关。此外，研究结果显示维生素D缺乏与妊娠期糖尿病发生率增加之间的显著关联可归因于胰岛素抵抗增加。维生素D已成为研究妊娠期糖尿病的重要线索 。

美国的妇女健康行动调查研究进行了大样本量长时间随访的随机双盲安慰剂对照试验，结果发现补充VD和钙剂不能降低2型糖尿病的发病风险。当然也有研究显示血糖正常人或者2型糖尿病患者补充VD治疗均对血糖无影响，研究对象为糖耐量减低的患者的补充VD可以改善胰岛素抵抗（IR）。 VD与1型糖尿病相关性的研究更早也更深入，VD和2型糖尿病的关系还需进一步探讨，还需进行更多高质量的随机对照试验（RCT）才能得出肯定性结论。

抗氧化营养素与糖尿病的关系。抗氧化营养素是指一些具有抑制自由基产生、清除自由基功能或抑制自由基对大分子的氧化损伤作用的营养素，在体内起到抗氧化的作用，以维护人体的健康。

锌的功效为多种参与糖代谢的酶的辅助因子，通过多种途径调节胰岛素敏感性，抗氧化，减少脂质过氧化 ；硒是人体必需元素，是谷胱甘肽过氧化物酶的组分成分，具有类胰岛素的作用，可降低血糖，有效促进胰岛细胞的再生 ；铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，参与正常人体糖代谢和脂代谢的一种必需微量元素，提高胰岛素敏感性，协同胰岛素发挥其生理功能。

维生素C是天然的水溶性抗氧化剂，具有强大的抗氧化功能 ，可预防糖尿病神经病变、肾病、血管病变的发生和发展 ；维生素E是强抗氧化剂，提高机体对胰岛素的敏感性，能改善机体血液的高凝状态 ，减缓糖尿病的发生，降低高胆固醇血症，减轻动脉硬化，预防或延缓心血管疾病的并发症 。维生素A能有效清除自由基的抗氧化因子，与胰岛细胞凋亡有关 ，预防心血管疾病、白内障等。

B族维生素与糖尿病。B族维生素主要包括：维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、烟酸、泛酸、叶酸、生物素等。 《中国糖尿病指南》指出给予维生素B1、B2、甲基B12等神经营养素是糖尿病的神经病变病因治疗的主要手段。服用二甲双胍会导致VB12吸收障碍。

镁与糖尿病的关系如何呢？镁多种酶的激活剂，在多种酶促反应中起着决定性作用，可激活细胞膜上的钠钾ATP酶。镁与胰岛素的敏感性有关，缺乏时肝糖原合成减少，而糖异生酶的活性增强，胰岛素对葡萄糖的反应受到抑制，胰岛素敏感性降低。低镁时胰岛α细胞释放胰高糖素增多，会使血糖升高。多项研究表明，T2DM患者血镁浓度显著低于正常对照人群。

微量营养素到底应给如何补充

微量营养素与糖尿病及其并发症的发生、发展关系密切，并且，糖尿病患者体内多种矿物质和维生素代谢异常，补充微量营养素有一定的临床获益，微量营养素到底应给如何补充呢？

国际糖尿病联盟（IDF）指南的《营养——目标与原则》关于维生素与抗氧化因子的推荐指出：除特定的患者外，良好的膳食可以满足糖尿病患者对维生素和抗氧化因子的需要，而补充品不是必须的。美国糖尿病学会（ADA）指南也指出糖尿病干预不足与微量营养素的缺乏有密切关系，患者须认识到日常营养补充的重要性，特别是从天然食物和平衡膳食中获得维生素和微量元素；并且提出大剂量使用微量营养素补充品时可能会造成不安全的影响。与IDF类似的，ADA同样也推荐了一部分可以使用维生素补充品的患者。需要补充微量营养素的患者特点：糖尿病患者由于饮食受一定限制，容易导致微量营养素的缺乏；幼儿、妊娠及哺乳期妇女，对这些营养素的生理需求增加；老年人可能有较为突出的吸收障碍；代谢障碍、渗透性利尿及并发神经病变所导致的胃肠功能紊乱导致微量营养素缺乏；未得到控制的糖尿病，代谢紊乱更为严重，微量营养素的排出增加；严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，摄入会明显不足。

《中国糖尿病MNT指南》对微量营养素的推荐：不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性；但孕期补充叶酸及钙除外（A級推荐）。联合补充维生素C和维生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压 ，补充复合维生素和微量元素制剂，有利于减少糖尿病患者发生感染的风险（B级推荐）。

总之，微量营养素与糖尿病及其并发症的发生、发展关系密切；同时，糖尿病患者体内微量营养素代谢异常。因此，维持糖尿病患者均衡的微量营养素，对糖尿病及其并发症的防治有着极为重要的地位。各大组织和指南都提出微量营养素对糖尿病的治疗有一定的意义，并且对患者的微量营养素摄入量提出推荐意见：一般来讲，通过平衡膳食可以满足机体需要；对特殊人群应进行适量补充。无论是通过调整膳食结构还是使用补充剂，都应注意微量营养素的全面和均衡。全面补充微量营养素，可以改善糖尿病患者的血糖、血脂、血压及相关并发症，并降低低血糖发生风险和感染风险。