Good综合征2例

陈相，黄晓颖，王良兴，李玉苹，陈彦凡

（温州医科大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科，浙江 温州 325015）

Good综合征（Good’s syndrome，GS）是一种胸腺瘤相关免疫缺陷综合征，表现为胸腺瘤合并外周血B细胞、T细胞缺陷及低丙种球蛋白血症，易反复继发细菌、真菌或病毒的感染。笔者在此报道2例GS患者并文献复习。

病例1

患者，男，43岁，因“咳嗽、咳痰4个月，胸闷半月”入院，偶发热、畏寒，体温最高达39.0 ℃，当地医院多次诊治无好转。入院查体：体温39.0 ℃、脉搏113次/min、呼吸20次/min、血压89/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往体健，否认家族疾病史。一般情况可，颈部浅表淋巴结未触及。口唇和指端无发绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸运动正常，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部无明显阳性体征，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：WBC 13.81×109/L，LYM 4.07×109/L，LYN% 0.295，GRA%0.562，RBC 4.50×1012/L，Hb 138 g/L，PLT 185×109/L；淋巴亚群报告：淋巴绝对值4 070/μL，T细胞绝对值3 801/μL，占93.4%（正常范围60%～79%）；CD4+T细胞绝对值712/μL，占17.5%（正常范围34%～52%）；CD8+T细胞绝对值2 662/μL，占65.4%（正常范围21%～39%）；CD4+/CD8+0.27，B细胞绝对值126/μL，占3.1%（正常范围5%～18%）；NK细胞绝对值73/μL，占1.8%（正常范围7%～40%）。血CRP 79.40 mg/L；血IgG 1.75 g/L（7.51～15.6 g/L），IgA＜0.07 g/L（0.82～4.53 g/L），IgM 0.16 g/L（0.46～3.04 g/L），轻链KAP 0.93 g/L（6.29～13.5 g/L），轻链LAM 0.80 g/L（0.00～8.00 g/L）；肝肾功能、甲状腺功能及自身免疫指标未见异常。胸部CT示：前纵隔占位，胸腺瘤首先考虑，两肺散在炎症伴轻度支气管扩张改变，见图1。入院后经抗感染治疗，患者咳嗽好转，痰液减少，期间行CT定位下肿块穿刺，病理示胸腺瘤（A型），见图2。于2016年7月8日行电视胸腔镜下胸腺瘤切除术，术中探查见胸腺巨大肿物，大小7 cm×12 cm，与周围境界清楚，切除完整，结合免疫组织化学病理诊断纵隔胸腺瘤A型。术后第2天患者出现发热，体温最高达42.0 ℃，继而出现腹泻，解水样便4～6次/d，予抗感染及补充丙种球蛋白后症状好转。术后随访至今，患者多次继发肺部感染，予抗感染治疗后好转，曾用丙种球蛋白静脉滴注治疗5 g 1次，监测免疫球蛋白变化，见表1。

图2 病例1肺穿刺病理（HE，A：×100；B：×200）

病例2

患者，男，54岁，因“反复咳嗽、咳痰4年”入院，多次在当地医院诊断为肺部感染，治疗后好转，但病情反复。3年前曾查胸部增强CT示：前纵隔占位，右上纵隔来源肿瘤首先考虑，见图3A-B。于当地医院行胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，术后病理提示胸腺瘤AB型。既往体弱，否认家族疾病史。2017年9月因“发热伴呼吸费力20余天”入院，体温最高达39.4 ℃。入院查体：体温37.4 ℃、脉搏102次/min、呼吸42次/min、血压101/67 mmHg。呼吸急促，口唇和指端发绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸运动增强，两侧听诊呼吸音粗，右侧呼吸音偏低，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部无明显阳性体征，双下肢无浮肿。辅助检查：血气分析pH 7.481，PO258.9 mmHg，PCO237.8 mmHg；血常规：WBC 4.31×109/L，LYM 1.12×109/L，LYN% 0.260，GRA% 0.631，RBC 4.78×1012/L，HB 121 g/L，PLT 447×109/L；淋巴亚群报告：淋巴绝对值1 120/μL，T细胞绝对值1 043/μL，占93.1%，CD4+T细胞绝对值276/μL，占24.6%，CD8+T细胞绝对值711/μL，占63.5%，CD4+/CD8+0.39，B细胞绝对值6/μL，占0.5%，NK细胞绝对值56/μL，占5.0%；血CRP 46.70 mg/L；血IgG 1.59 g/L，IgA＜0.26 g/L，IgM＜0.17 g/L，轻链KAP 0.29 g/L，轻链LAM 0.25 g/L；肝肾功能、甲状腺功能及自身免疫指标未见异常。胸部CT提示两肺肺气肿伴散在局部实变，见图3C-D。

患者入院后，先后予舒普深针、美罗培南针抗感染治疗后体温仍高，多次痰培养示白色念珠菌、曲霉菌属各1次，G试验明显增高，予卡泊芬净+伏立康唑针静脉滴注后，患者咳嗽好转，痰液减少，体温正常，呼吸费力缓解。并予丙种球蛋白静脉滴注10 g/d，共6 d改善低免疫球蛋白血症。出院2个月后因再次感染入院，查胸部CT提示两肺气肿，两肺多发感染伴实变，右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全，见图3E-F。复查免疫球蛋白系列示：血IgG 1.96 g/L，IgA＜0.26 g/L，IgM＜0.19 g/L，轻链KAP 0.84 g/L，轻链LAM 0.21 g/L，见表2。淋巴细胞亚群：淋巴绝对值600/μL，T细胞绝对值477/μL，比例79.5%，CD4+T细胞绝对值82/μL，比例13.7%，CD8+T细胞绝对值366/μL，比例61.0%，CD4+/CD8+0.22，B细胞绝对值12/μL，比例2.0%，NK细胞绝对值105/μL，比例17.5%。随访至今，患者多次出现咳嗽咳脓痰，偶有痰中带血，每次予抗感染治疗后缓解，但未行丙种球蛋白支持治疗。

表1 病例1不同时间免疫球蛋白浓度（g/L）

图3 病例2胸部CT

表2 病例2不同时间免疫球蛋白浓度（g/L）

讨论：

GS属于原发性免疫缺陷病的特殊类型，好发于40～60岁成年人，无明显性别差异，在胸腺瘤患者中的发病率约为6%～11%。临床多表现为反复单一或多个器官的感染，其中以肺部感染、严重腹泻、鼻窦炎等较为多见[1]。其诊断标准包括[2]：胸腺瘤合并包括低丙种球蛋白血症（IgG、IgA、IgM均降低）、外周血B淋巴细胞减少或缺如、CD4+T淋巴细胞减少、CD4+T/CD8+T比例倒置等在内的B、T淋巴细胞联合免疫缺陷。本组2例患者均有胸腺瘤病史，手术病理证实且多次检测提示低丙种球蛋白血症、B细胞减少和T细胞减少（CD4+T细胞减少明显），符合GS的诊断。

GS具有不同的临床表现。胸腺瘤局部压迫易引起咳嗽、胸痛、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等表现。王艳侠等[3]总结了10例GS，发现主要表现为发热、咳嗽、腹泻，其他合并神经系统受累、多关节肿痛、肌痛、肌无力等伴随症状。COLIN等[4]发现GS患者肺部CT可出现小叶中心结节样阴影（如树芽征）和支气管壁增厚等表现。OGOSHI等[5]报道了GS患者肺部类似弥漫性泛细支气管炎样改变，认为可能与淋巴细胞过度反应及免疫缺陷引起的反复感染相关，随着病情进展，逐渐表现为支气管扩张、肺炎等。本组2例患者主要表现为发热、咳嗽等肺部感染的表现，病例1同时合并腹泻，2例患者随访至今均反复出现肺部感染，病原体包括细菌、真菌等，胸部CT示支气管扩张或肺炎样改变。

KELESIDIS等[1]报道，42%患者以胸腺瘤为首发表现，37.9%患者胸腺瘤与低丙种球蛋白血症同时诊断。病例1发现纵隔占位且合并极低免疫球蛋白血症，病例2发现前纵隔占位时未查免疫相关指标。故对于临床诊断胸腺瘤或免疫缺陷病的患者，应进一步行免疫学或影像学检查以明确是否为GS。

GS患者的胸腺瘤病理多为良性，手术治疗可以缓解胸腺瘤压迫引起的局部症状，也能防止其局部浸润生长及远处转移。有研究[3]认为切除胸腺瘤不能纠正低丙种球蛋白血症而提高免疫功能。目前认为免疫球蛋白替代疗法（intravenous immunoglobulin，IVIG）是治疗GS的最有效方法，可改善B细胞缺乏引起的体液免疫缺陷，但对细胞免疫低下的患者疗效欠佳。有研究予10例患者不同程度的IVIG治疗，患者临床症状均有所改善，其中4例患者定期静脉应用丙种球蛋白，其感染概率明显下降[3]。另有学者认为IVIG能降低GS患者37.5%的感染风险，血浆IgG浓度维持在6.0 g/L是较为理想的水平[1，6]。本组2例患者胸腺切除后随访至今，免疫球蛋白仍持续偏低。病例1出院后曾行1次丙种球蛋白支持治疗。

GS患者5年生存率约为70%，10年生存率仅为33%。大多患者死于继发多脏器感染。早期诊断及长期补充丙种球蛋白可能是改善其预后的有效手段[2，7]。