硬膜外阻滞下无痛分娩的临床体会

潘 科

（襄阳职业技术学院 附属医院， 湖北 襄阳 441021）

随着全球围产医学的发展和我国全面“二孩”政策的普及，对协助分娩提出了更高的要求，在分娩期间仅仅保证母婴安全是不够的，准妈妈们更希望能舒适无痛。因此，如何减轻或消除分娩疼痛是当前临床需要解决的重要课题。2016－2017年襄阳职业技术学院附属医院（以下简称“我院”）麻醉科与妇产科共同努力，临床开展了硬膜外阻滞下无痛分娩技术，取得了令孕产妇满意和母婴安全的综合效果，现将临床体会报告如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

随机选择2016年1月至2017年12月在我院住院分娩的产妇50例，年龄23～36岁，孕37～41周，单胎头位，双顶径85～95 mm，均具备阴道试产条件。其中自愿选择无痛分娩者25例，被列为观察组（n=25），麻醉前访视无硬膜外阻滞禁忌，并签署麻醉知情同意书；另外25例不愿行无痛分娩，拟采用传统助产方式，被列为对照组（n=25），进行对比分析。

（二）观察组与对照组孕产妇采用不同的分娩期管理方式

1.观察组。采用无痛分娩方式，全程有麻醉医师与助产士陪同。在产妇宫口开大2～3 cm时，选L2－3脊间隙行硬膜外穿刺，向头置管3～4 cm，接微量泵待产程进展。在活跃期时硬膜外注入镇痛药物（0.2%的罗哌卡因100 ml+芬太尼0.2 mg）首量6 ml，维持量为4～8 ml/h，泵注。至宫口开全后停止注药，然后在助产士指导下分娩。

2.对照组。采用传统助产方式，全程仅有助产士和（或）产妇丈夫陪同。在产妇宫口开大2～3 cm时，由助产士向产妇讲解自然分娩技术要领，进行精神放松和心理安慰，必要时请产妇丈夫陪同，共同鼓励，直至分娩。这种传统的心理助产法注重训练临产妇女有条件地放松来克服分娩时的疼痛和恐惧。[1]

（三）观察指标

观察分析两组镇痛效果、产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分情况有无差异。

二、结果

（一）镇痛效果比较

镇痛效果标准采用VAS视觉模拟评分法，0～5分为明显有效，患者无明显产痛；6～8分为有效，患者有产痛但可以忍受；9～10分为无效，患者产痛明显，无法忍受。实施无痛分娩的观察组明显有效23例，有效2例，无效0例；未实施无痛分娩的对照组明显有效0例，有效3例，无效22例。观察组镇痛效果明显优于对照组（P＜0.01）。详见表1。

表1 两组产妇镇痛效果比较

（二）产程比较

观察组产程为（7.5±0.5）h，对照组产程为（11.5±1.0）h，观察组产程明显短于对照组，产妇承受生理与心理压力时间明显缩短。两组比较有显著性差异（P＜0.01），详见表2。

表2 两组产妇产程比较（±s，n=25）

表2 两组产妇产程比较（±s，n=25）

组别观察组对照组例数 产程（h）25 25 7.5±0.5 11.5±1.0

（三）分娩方式比较

观察组中产妇由自然分娩转为剖宫产2例（均为胎心异常所致），占8%；其余23例均为自然分娩，占92%。对照组中产妇由自然分娩转为剖宫产10例（胎心异常3例，因产痛无法忍受而强烈要求剖宫产7例），占40%；其余15例均为自然分娩，占60%。两组比较有显著性差异（P＜0.01），详见表3。

表3 两组产妇分娩方式比较

施行硬膜外阻滞下无痛分娩后，产妇精神压力消除，盆底及阴部肌肉组织松弛，加上产妇敢于自如活动，更加利于胎头下降及旋转，从而降低了剖宫产率。

（四）新生儿Apgar评分比较

新生儿Apgar评分正常值为4～7分，低于4分者需行新生儿复苏。观察组新生儿24例为5～7分，有1例因脐带绕颈为2分，经有效新生儿复苏后恢复至6分，Apgar评分正常率为96%；对照组新生儿有24例为5～7分，1例因羊水粪染为3分，经有效新生儿复苏后恢复至6分，Apgar评分正常率为96%。两组新生儿Apgar评分比较无显著性差异（P＞0.05），详见表4。

表4 两组新生儿Apgar评分比较

三、讨论

随着围产期医学和麻醉学研究的深入，跨科室合作解决自然分娩中的疼痛成了当前发展的趋势。为了减少产痛这种不良影响，提高围产期质量，为产妇创造一个安全无痛的分娩环境，无痛分娩成为全世界医务工作者共同探讨的话题。阵痛是分娩过程中的一种自然现象，但是剧烈的分娩疼痛会使产妇（特别是初产妇）产生强烈的生理应激反应和紧张焦虑情绪。[2]这种疼痛主要集中在第一和第二产程，临床表现为腰骶部紧缩感和酸胀感，以及盆腔和会阴部刀割样锐痛。自然分娩中如果产痛过于强烈会造成宫缩异常、产程延长，甚至增加胎儿宫内窘迫的几率。因此，理想的分娩镇痛必须具备以下特征：对母婴影响小，易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需要，避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒可参与分娩过程，必要时满足手术需要等。我院的无痛分娩方式为硬膜外用药，使用微量泵持续硬膜外给予低剂量浓度的罗哌卡因和芬太尼。罗哌卡因具有心脏毒性小、低浓度时运动感觉神经阻滞分离明显等特点，是分娩镇痛的首选药。[3]我院麻醉科医师在无痛分娩中全程陪护，选择在产妇宫口开大2～3 cm时施行硬膜外阻滞，采用微量泵控制镇痛药以适应产程中各种变化，产妇无明显血压下降，且可使宫口迅速扩张，镇痛的同时子宫体部运动神经未被阻滞，保证了正常的宫缩力；同时给予产妇精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持，使产妇消除恐惧和焦虑情绪，顺利度过分娩全程。硬膜外阻滞下无痛分娩优点在于提高产妇自控力和自信心，减少置入导尿管的需要。直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于胎儿娩出，自然分娩率高。[4]此外，实施硬膜外阻滞下无痛分娩的观察组产妇未发现有恶心、呕吐及仰卧位低血压现象，新生儿Apgar评分亦无明显影响。

综上所述，此法操作简单，镇痛有效，母婴安全，性价比高，无不良反应，产妇普遍易于接受，值得临床推广。