心脏起搏术新进展

罗红

家住沙市区64岁王阿姨，自述1年前开始出现走路会胸闷、气急的症状，后来症状明显加重，步行公交车的一站路就会心慌、气喘，并多次在上楼梯时昏倒。10多天前又出现头晕、黑朦等症状，导致严重摔跤。家人随即把她送入我院心内科，动态心电图提示王阿姨房颤伴严重心动过缓，心跳20～30次/分钟，且心功能也很差，但自身左右心室同步良好。考虑到传统的心脏起搏手术可能会给她带来左右心室不同步的新问题，因此跟家属商定最后做了希氏束起搏术。

虽然我院此前没有实施过希氏束起搏，而且希氏柬起搏术难度大，希氏柬部位难以找到并精准定位，电极导线固定等都需要丰富的临床经验。但针对患者心脏功能较差，传统心脏起搏时间长了会加重患者心衰的问题，经过充分讨论后，在病人和家属的理解支持下，决定由学科带头人杨沙宁博士“主刀”，心内科、心功能室医师全力配合，为患者实行希氏束起搏技术，并且是纯希氏柬起搏。术中虽然希氏柬标记、测试、定位，最后旋出螺旋固定起搏电极，固定导线等相对较难，但在心内科专家团队的共同努力下，手术历时2小时获得了圆满成功。术后，王阿姨的胸闷.头晕、气短等症状消失。

在需要装心脏起搏器的人群中，有这么一拨人，大约占1/4，他们的心跳很慢，有房颤，还合并有心力衰竭。起初，心内科的医生们都是给他们做普通的双腔起搏手术，但术后很快就发现，心跳慢的问题是解决了，但是会出现左右心室收缩不同步的问题，反而会导致患者的心功能下降。之后，心脏起搏的技术有了进步，医生们又丌始尝试给这类病人做三腔起搏手术，但费用从原先的5万元增加到了8万元，大大增加了患者的经济负担。所幸近五六年来，心脏起搏技术又有了新的进展，叫“希氏束起搏术”，具体地说，就是在心脏里找一个叫“希氏束”的位置，并将起搏电极导线同定在此，能够很好地解决心跳慢的房颤合并心力衰竭的问题。

问题一 希氏束在什么地方？

希氏束又称房室束或His束。最初由希氏（ W.J.His）报道，所以又称希氏束。希氏束从心脏房室结发出，行于肌性室间隔顶部，膜性室间隔右下方，在心室中隔分枝，分为前、后两支或前、中、后三支，伸延到左右心室；分支末端的蒲肯野纤维与心室肌纤维相连接，将房室结的兴奋传递至心室各处（见图示：心脏传导系统示意图）。

问题二 什么是希氏束起搏？

希氏束起搏是在希氏束这个部位进行起搏。起搏这个部位时，心室的激动顺序和正常情况下的心室激动顺序完全一样或者几乎一样。起搏时心室实现了同步有效收缩，心室的排血量也和正常心室激动时的排血量相差无几，是真正意义上的生理性起搏。它不会损伤心功能，甚至可以改善心力衰竭患者的心功能。希氏束起搏一般分为纯希氏束起搏和希氏束旁起搏。纯希氏束起搏指电激动由希氏束传出，经左、右束支将激动传导至心尖；希氏束旁起搏是指希氏束旁高位间隔的心肌细胞首先被激动，电信号由心底传向心尖部。

问题三

传统的右心室心尖部起搏为什么会导致病人出现乏力等不适？

人体心脏跳动出现问题后，可以在体内装上模仿人体心脏跳动的心脏起搏器，这个心脏起搏器会发出有规律的电刺激，人为地使心跳正常起来。起搏器有一个主装置——脈冲发生器和2个电极导线，手术可通过静脉将电极送入心脏，再将其与可以产生电刺激的脉冲发生器相连，全部装置都植入人体。电极需要同定在心肌上，感知心脏电活动，从而做出准确判断，刺激心肌，使心脏激动和收缩，达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。

传统的起搏器电极植入，大多以右心室心尖部为起搏点，虽然有操作简便、容易到位、电极脱位率低等优点，但是因为这个部位并不是生理性的心脏起搏部位，术后会导致患者心脏收缩功能不同步，使得心室排血量降低，心功能受损，外周器官的血液供应不足，病人出现乏力等心衰症状。

问题四 希氏束起搏有哪些优势？

1.保证正常的电活动传导。在正常情况下，心脏的电活动是从上到下传导的。传统的右室心尖部起搏时心室激动和收缩顺序是颠倒的，希氏束起搏可使心脏的电和机械激动顺序符合正常的心脏激动顺序，从而实现真正意义的生理性起搏，保证血流动力学最大程度地模拟心脏的正常状态。

2.让心脏收缩同步，逆转心脏重构，改善心功能。传统起搏的电激动顺序与正常生理起搏顺序相反，经临床试验证明会导致心室重构，影响心脏功能，使心肌改变，增加二尖瓣反流、房颤等。希氏束起搏的电激动沿心脏正常传导下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，避免了心脏机械收缩不同步所引起的房颤、心肌改变、心衰等弊端，患者术后的生活质量大大提高。

问题五 希氏束起搏有哪些适应证？

对于心脏起搏器适用人群，希氏束起搏都可应用。对于包括房颤、心功能不全和病态窦房结综合症患者，都可以取得显著的临床效果。在有效解决患者心动过缓的前提下，保证患者的心功能，减缓患者心力衰竭。首先，缓慢性心律失常有传统起搏适应症，尤其是伴心功能不全或具有心功能不全潜在危险的患者，适宜希氏束起搏。其次，持续性房颤伴快心室率，如果已有心功能不全或存在心衰危险因素的患者行房室结消融后植入永久希氏束起搏，可以解决消融后右室起搏依赖导致的不同步，并避免由此引发的心功能不全加重。

问题六 希氏束起搏术手术容易做吗？安全吗？

由于希氏束的范围仅数毫米，要准确地找到它很困难。而且医生还要在心脏不停跳的情况下将起搏器的电极导线在希氏束定位。这要求手术专家不仅要有扎实的起搏器植入技术，同时又要具备丰富的电生理知识，因此建议在大的医学中心开展，中小医院实施相对困难。

所幸近年来随着植入器械的改进，目前对于有经验的术者，希氏束起搏的难度已经大幅度降低，手术成功率可达90%以上，并且手术并发症较传统的右心室心尖部起搏没有明显增加。此外，希氏束起搏术与传统心脏起搏术手术费用也相差无几。