多发肋骨骨折的法医鉴定

李绍菊　王勇

摘 要 人体共有12对肋骨，平分在胸廓两侧。肋骨骨折属于最常见的胸部外伤，在法医学鉴定中对于多发肋骨骨折的定位、定性、定量判断均需准确无误，因为这牵涉到多方当事人的切身利益、罪与非罪的判定、赔偿金额的多少等。为此，本文介绍了检验肋骨骨折的影像学技术，分析多发肋骨骨折复查的必要性，并从不同角度诠释了多发肋骨骨折的法医鉴定策略。

关键词 多发肋骨骨折 法医学鉴定 影像学检查

作者简介：李绍菊，青岛青大司法鉴定所；王勇，胶州市人民法院。

中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.110

在工伤、交通事故、伤害案件中肋骨骨折较为常见，伤后大多需要进行法医学鉴定。多发性肋骨骨折具有初期隐匿性，受制于骨折部位、愈合过程、影像学检查手段等，鉴定时容易出现漏诊或误诊，从而影响案件审判的进程和结果。因此鉴定人需对多发性肋骨骨折鉴定引起高度重视，熟练掌握多种检查方法，综合比对多方面资料，最后出具客观、科学、公正的鉴定意见。

一、检验肋骨骨折的影像学技术

肋骨骨折在人体损伤中较为常见，只有1根肋骨骨折为单根肋骨骨折，2根及以上肋骨骨折为多发肋骨骨折。诊断肋骨骨折主要依据外伤病史、案情材料、就诊记录、临床表现、影像学检查等，其中影像学检查作为一种科学取证方式备受重视，也需要认真对待。诊断肋骨骨折的影像学技术很多，目前主要是X线摄片、CT扫描及CT图像后处理技术。不同技术各有优缺点，很难完全取代，往往互为补充。

（一）X线摄片

传统的X线检查是用X射线穿过胸部在胶片上曝光，目前常用DR、CR摄片，其中DR为数字X线摄影，通过平板探测器直接形成数字影像；CR为计算机X线摄影，以X线成像板作为载体间接形成数字影像。X线摄片一般采用多体位X线摄影，包括胸部正位、斜位、透视下点片、局部切线位等，是诊断肋骨骨折的常规首选方法。X线摄片技术直观、方便、经济，较易确诊错位性骨折以及部分未错位完全性骨折，但是对于一些隐匿的、错位不明显的、不完全性肋骨骨折的漏诊率较高。人体肋骨呈“C”字形结构，前后上下的影像易互相重叠，而且容易与锁骨、肩胛骨、心、膈肌等的影像重叠，也影响了X线摄片的效果。据文献统计，X线摄片用于检验肋骨骨折的准确率约为80%。

（二）CT扫描及CT图像后处理技术

CT是断层图像扫描，包括普通CT、增强CT、螺旋CT，解决了平片结构重叠问题，而且分辨率显著高于X线摄片，可更好地显示骨折情况，特别是在诊断错位不明显肋骨骨折、不完全性肋骨骨折的时候具有十分明显的优势。螺旋CT又称为体积扫描，可连续旋转扫描，得到真正的三维重建图像。多层螺旋CT的成像技术包括图像重建和图像重组，图像后处理技术包括容积再现、曲面重组、多平面重组、表面遮盖法、最大密度投影等，具有强大的图像后处理功能。但是在CT轴位图像上肋骨显示为节段状，加上扫描层厚、层距、螺距等因素都可能造成影响，因此CT扫描同样可能存在漏诊肋骨骨折的问题。据统计，CT扫描用于检验肋骨骨折的准确率超过95%。

二、多发肋骨骨折复查的必要性

肋骨骨折在胸部外伤中占60%～90%，是法医学鉴定中最常见的损伤。肋骨骨折主要依靠影像学检查发现，在各种事故的伤残、伤情鉴定中，如果涉及到肋骨骨折，就需要明确肋骨骨折的具体数量。粉碎性骨折、完全性骨折等严重的骨折固然容易被发现，可是多发肋骨骨折具有一定的隐匿性，影像学检查时常出现漏诊、误诊，而且诊断下得越早误诊率越高，其原因主要如下：（1）骨折不够明显。在伤后早期，无移位骨折、骨折线细微、不完全性骨折、断端未明显移位的骨折等容易造成漏诊，这是一直困扰鉴定人的问题。而经过一段时间的修复，受伤部位会出现骨痂生长、骨折愈合、塑性改变的演变过程，局部骨质开始膨大，此时反而容易观察到。另外，在受伤后一段时间，伤者胸廓的呼吸运动可能造成骨折处发生部分移位，此时骨折也容易显现出来。（2）合并损伤影响。肋骨骨折往往合并液气胸、肺挫伤、纵隔气肿等其它损伤，这些胸部损伤往往干扰对肋骨骨折的判定。（3）解剖结构影响。胸部的解剖结构较为复杂，各种器官容易造成投影重叠或误判，例如将骨折线看成血管沟。人体肋骨呈半环形结构，也容易造成投影重叠。CT扫描中被检者呼吸以及图像重组容易产生伪影，结果误诊为骨折。可见，准确判断骨折数量具有一定难度，特别是伤后早期的影像学检查容易出现漏诊、误诊，往往需要进行后期复查，来确定最后的骨折根数。

三、多发肋骨骨折的法医鑒定策略分析

（一）关注伤者的受伤史

临床医生往往只关心诊疗，因此在书写病历时习惯笼统概括为胸部外伤压痛等，鉴定人很难据此明确成伤方式，并进一步判断骨折是否与本次外伤有关。因此鉴定人需详细调取办案单位的调查材料，并进行多方面综合分析。在使用影像学技术进行判断的时候，鉴定人不能单纯局限于阅片，把新旧骨折以及一些似是而非的反应通通认定为本次外伤所致。笔者在鉴定实践中发现，骨折存在着多种形式，包括创伤性、陈旧性、病理性、自发性、医源性骨折等，在鉴定过程中需要排除干扰因素，并考虑肋骨发育变异等因素，在此基础上准确判定肋骨骨折部位和数量。鉴定人应当注意分析案情中的致伤方式、成伤机制等，判断多发性骨折是否位于同一受力线范围，是否属于一次性外力所致。对于愈合中的骨痂形态需要仔细研究其影像学特征，以判断是否为本次外伤所致。鉴定人应结合受伤资料、病历资料、影像材料、医疗过程进行仔细比对和全面分析，形成完整的证据链，对本次外伤所致的肋骨骨折部位和数量作出准确判断。只有这样，才能有效排除干扰性骨折，确保骨折类型与外伤史和成伤方式相符，避免鉴定意见出现偏差。

（二）观察伤者临床表现

直接骨折的受力面积小，多作用于单根肋骨，临床查体时可见明显损伤，而间接骨折常为多发性肋骨骨折，受力部位并不明显，因此诊断多发肋骨骨折需要结合多方面因素，才能作出准确判断。鉴定人应仔细询问伤者病史，包括受伤时间、致伤物体、受伤部位、受伤经过、伤后症状、身体体征、并发症等，留意伤者呼吸时有无伴随胸痛，观察伤者体表损伤情况、胸壁压痛感觉、具体压痛部位等，并对伤者进行详细体格检查。一般来说，肋骨骨折的临床表现较为明显，例如，骨擦音（感）是骨折的特有体征，提示肋骨出现骨折，即使影像学检查结果为阴性也可确诊；轻微骨折的临床表现可能并不明显，但骨折处肋间神经受到刺激，会产生传导性痛或局部压痛，因此局部疼痛症状长时间不能缓解表明可能存在肋骨骨折，而且可提示影像学检查的重点部位；胸壁局部塌陷或局部隆起是多发性肋骨骨折的标志，一旦出现就可确诊；由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺，气体会进入胸壁皮下组织，引发气肿，因此局限性皮下气肿也是判定肋骨骨折的依据。鉴定人应重视临床体征检查，以尽量提高多发肋骨骨折的诊断准确率。

（三）正确把握鉴定时机

医学影像学检查是诊断多发肋骨骨折的主要方法，但是对于隐匿性肋骨骨折容易漏诊或误诊。骨折愈合过程可分为血肿机化期、骨痂形成期、骨性愈合期、改造塑形期四个时期，在不同时期隐匿性肋骨骨折的检出率也不同。在骨痂形成期骨折断端不断形成骨痂，此时隐匿性肋骨骨折的检出率最高，大致为伤后第4～8周，是影像学检查最佳时间窗。改造塑形期大致为伤后8～12周，在这段时期内，伤者呼吸、咳嗽、翻身等可能使骨折断端处移位，隐匿性肋骨骨折的检出率也较高。可见，在肋骨骨折司法鉴定实践中，正确把握鉴定时机非常重要。在遇到多发肋骨骨折时，鉴定人一定要小心谨慎，多次进行影像学检查，并针对骨折位置、骨折形态、愈合情况等进行综合分析，最终确定骨折根数。鉴定人不能仅凭一次检查就确定肋骨骨折根数，而是应当仔细审查病历资料，根据伤者伤情和病历材料判断是否需要复查，并确定合适的复查时间，以便动态观察肋骨骨折情况，有效降低多发肋骨骨折的漏诊率。

（四）正确判断畸形愈合

新的《人体损伤致残程度分级》更为严格，部分条款的门槛有所提高。例如，十级伤残需要6根肋骨骨折以上，也可2处畸形愈合+4根肋骨骨折；九级伤残需要12根肋骨骨折以上，也可4处畸形愈合+8根肋骨骨折；八级伤残需要6处畸形愈合+12根肋骨骨折。可见，伤残鉴定与畸形愈合有关。畸形愈合是指在肋骨完全性骨折后断段明显移位，后来经过骨痂生长、骨折愈合之后形成重叠、分离、成角、旋转等畸形。鉴定人在判定畸形愈合的时候，需要注意判定条件和计量单位。要想判断为肋骨骨折畸形愈合，必须同时满足以下两个条件：（1）影像学检查结果表明属于完全性骨折，而且断段存在明显移位；（2）骨折愈合之后形态表现为各种畸形，失去了正常的连续性或顺应性。可见，畸形必须表现在骨折愈合之后，损伤当时的畸形并不符合判定标准。需要注意的是，肋骨骨折与畸形愈合的计量单位不同，同一肋骨多处骨折计为1根肋骨骨折，而畸形愈合按实际数量计算，即使在同一肋骨上也计为多处。

（五）科学认定因果关系

影像学资料是认定肋骨骨折的重要资料，鉴定人应该对影像学资料进行同一性认定，核对姓名、性别、年龄等标识是否与伤者本人一致，而且需要对多次、多种的影像学资料进行同一性认定，若有必要需要伤者在委托人在场的情况下重新摄片。多发肋骨骨折具有一定的隐匿性，容易导致前后出现不同的影像学诊断，此时需要判定伤后首诊的肋骨骨折和复查发现的肋骨骨折是否为本次外伤所致。鉴定人可以综合骨折位置、骨折形态、愈合情况等进行判定，首先，根据断端部位和致伤机制进行判断，如果属于一次外力所致，断端应位于同一延长线上，而且骨痂形态大致相同；其次，从愈合过程的表现分析是否属于同一时期，也就是说骨折的表现均符合骨折的發生发展规律。鉴定人还需要甄别新鲜骨折和陈旧性骨折。新鲜肋骨骨折常伴有胸腔积液、软组织损伤等，后期有积液吸收、骨痂形成、骨痂吸收等动态改变，而陈旧性骨折无上述症状，也无动态改变。在新旧伤并存的案件中，鉴定人更需要仔细核对，结合伤者的受伤史、临床表现、身体体征、骨折位置的影像学演变规律等，判断为新鲜骨折或陈旧性骨折。鉴定人应综合各方面资料，形成完整的证据链，判定外伤与肋骨骨折之间是否存在因果关系，推定或认定本次外伤所致肋骨骨折数量和部位。

多发肋骨骨折在伤后早期具有一定的隐匿性，而X线摄片、CT扫描及CT图像后处理技术各有优缺点，容易出现漏诊、误诊，鉴定人必须对此有客观清醒的认识，需要后期复查来确定最后的根数，有效规避鉴定意见的偏差。总之，鉴定人必须综合多方面因素，采用多种检查方法，在伤后不同时期分别进行检查，然后作出科学合理的判断，以提高肋骨骨折的检出率，增强司法鉴定的公信力。

参考文献：

[1]周慧媛、胡真.存在陈旧性肋骨骨折的伤残鉴定1例.职工法律天地：下.2016（8）.

[2]林锦春.多发肋骨骨折的法医临床学鉴定.现代医学与健康研究电子杂志.2018，2（2）.

[3]刘欣、王旭、汪杰.肋骨骨折的法医学鉴定要点分析.转化医学电子杂志.2016，3（9）.