根治性全胃切除与近端胃切除术治疗近端进展期胃癌的临床效果比较

2018-10-17江爱宗李荣年姜艳辉谢志超

实用癌症杂志 2018年10期

江爱宗李荣年姜艳辉谢志超王冰

胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤，其死亡率在所有恶性肿瘤中位居第二，每年死亡人数大约为64.7万人，引起全球研究人员的极大关注[1]。近年，有数据显示，我国胃癌的发病率呈快速增长，占据消化道恶性肿瘤首位，而死亡率却无下降趋势，这是因为大多数患者被确诊时已处于中晚期，治疗效果差[2]。手术治疗是胃癌最基本也是最重要的治疗方式，包括肿瘤部分切除术、根治性全胃切除术及姑息性手术等[3]。但由于具体手术方式不同，其远期疗效、生活质量及生存期也不尽相同[4]。欧美学者认为根治性全胃切除术优于部分胃肿瘤切除术，不仅治疗相对彻底，而且反流现象相对更轻[5]。但日本学者则与之相反，他们更支持保留大部分胃，以保留其原有的功能[6]。本研究选取68例近端进展期胃癌患者作为研究对象，随机给予根治性全胃切除术和近端胃切除术，探讨这2种术式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 入选标准

纳入标准：①术前各种检查、临床表现及肿瘤切除术后病理诊断均提示近端胃癌；②首次确诊为胃癌且暂未接受任何治疗；③家属及患者本人均签订知情同意书；④依从性良好。

排除标准：①手术绝对禁忌证；②术前及术中证实有远处转移者；③合并其它原发肿瘤的患者；④年龄大于70岁的患者；⑤精神病患者或有精神病史的患者。

1.2 临床资料

选取2011年1月至2014年1月在我院进行近端进展期胃癌手术切除术的68例患者作为研究对象，根据手术方式不同分为2组，其中A组接受根治性全胃切除术，共43例；B组接受近端胃切除术，共25例。A组：男性32例，女性11例；年龄27～65岁，平均(43.56±10.46)岁；分类：表浅型8例，肿块型12例，溃疡型14例，浸润型9例；组织学类型：腺癌19例，髓样癌5例，硬癌6例，鳞癌13例；肿瘤直径大小：≤3 cm 17例，>3 cm 26例。B组：男性18例，女性7例；年龄25～68岁，平均(40.12±9.92)岁；分类：表浅型3例，肿块型6例，溃疡型10例，浸润型6例；组织学类型：腺癌12例，髓样癌2例，硬癌4例，鳞癌7例；肿瘤直径大小：≤3 cm 10例，>3 cm 15例。2组在性别、年龄、分类、组织分型及肿瘤直径大小等一般临床资料上差异不明显(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

A组接受根治性全胃切除术：首先，须将胃左右动静脉、胃网膜左右动静脉结扎；然后再分离肝十二指肠韧带、肝胃韧带、胃胰韧带、胃结肠韧带，期间须小心谨慎，避免损伤附近脏器；再做全胃切除，上至贲门(必须保证切线在肿瘤上5 cm以上)，下至幽门下2～3 cm，离断并关闭十二指肠残端，TG-RY法进行消化道重建；最后则是淋巴结的清扫。在遵循淋巴清除站数>淋巴结转移站数，即D>N的原则，该组患者均行D2或D3式淋巴结清除术。

B组接受近端胃切除术：首先，以肿瘤为轴心，切除近端胃肿瘤部位，胃壁的手术切线必须距肿瘤边缘5 cm以上，然后行食管-残胃吻合及幽门成型术，最后行淋巴结清扫术。在遵循淋巴清除站数>淋巴结转移站数，即D>N的原则，该组患者均行D2或D3式淋巴结清除术。

术后根据患者具体情况，进行及时处理及护理，保证2组患者围手术期的治疗质量，并嘱咐患者及家属注意适当补充营养。

术后进行随访，共随访36个月(患者死亡，随访结束)，其中第1年内每3个月随访1次，以后每6个月随访1次。随访方式包括门诊复查、网络平台及电话问询等。

1.4 观察指标

近期疗效指标：包括手术时间、术中出血量、术后早期并发症(胃出血、胃排空障碍、吻合口破裂或瘘及术后梗阻等)；远期疗效指标：主要是指远期并发症(包括碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养性并发症及腹泻等)、生活质量和生存期(定义为手术日至死亡或存活)。

1.5 评判标准

生活质量由生活质量核心问卷(QLQ-C30)评估所得，该表[7]是由欧洲癌症研究和治疗组织为肿瘤患者量身定制，该问卷一共有30个条目，分为4部分，第1部分由1个整体健康和生活质量量表构成；第2部分由5个功能量表构成，包括躯体功能、认知功能、角色功能、社会功能和情绪功能)；第3部分由3个症状量表构成，即疲乏症状量表、疼痛症状量表和恶心呕吐量表；第4部分由6个单项测量项目构成，即经济影响、食欲丧失、便秘、腹泻、失眠、呼吸困难。第1部分和第2部分分数越高，说明肿瘤患者生活质量和功能状态越好；而第3部分和第4部分得分越高，则说明患者症状越重，状态越差。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组近期疗效比较

A组手术时间及术中出血量明显高于B组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，但术后早期并发症却无明显差别(P>0.05)，见表1。

表1 2组近期疗效比较

2.2 2组远期并发症比较

2组患者远期并发症总发生率无明显差别(P>0.05)，但在碱性反流性胃炎及倾倒综合征上差别明显(P<0.05)，见表2。

表2 2组远期并发症比较(例，%)

2.3 2组生存率比较

A组3年生存率为72.09%(31/43)，B组3年生存率为44.00%(11/25)，2组差异具有统计学意义(χ2=10.24，P<0.05)。见图1。

图1 2组生存率比较

2.4 2组生活质量比较

与B组比较，A组整体健康及生活质量量表评分和功能量表评分相对较高，而症状量表评分和单项测量项目评分相对较低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

根据肿瘤部位不同，胃癌可分为几个部分，近端胃癌是指肿瘤位于胃前端三分之一，远端胃癌是指肿瘤位于胃远端三分之一[8]。有研究表明，与远端胃癌比较，近端胃癌恶性程度更高，主要表现在其肿瘤直径较大、侵犯周围脏器概率更高，且TNM分期相对更晚，再加上近端胃癌患者的年龄相对更大，因此近端胃癌的预后效果相对较差[9]。根治性全胃切除术和近端胃切除术是近端胃癌患者最常用的2种标准术式[10]。近端胃癌的传统术式是近端胃切除术+胃食管吻合术，他们认为这种手术方法是最合适的，不仅切除了肿瘤，还最大程度地保护了正常胃组织，以利于患者的消化与吸收。但有数据统计显示，此术式后患者反流性食管胃炎严重，极大降低了患者的生活质量，而且其复发率高，远期生存率低[11]。随后，越来越多的学者提出了根治性全胃切除术，他们认为只有将胃体全部切除才能最大可能降低其复发的概率，有效延长患者生命，且其远期并发症也没有预期中多或严重[12]。

本研究中，A组手术时间及术中出血量明显高于B组(P<0.05)，但术后早期及晚期并发症总发生率却无明显差别(P>0.05)，这说明，根治性全胃切除术虽在手术时间及出血量上均高于近端胃切除术，但对患者本身身体的伤害无明显差别。根治性全胃切除术术后发生碱性反流性胃炎的概率小于近端胃切除术者，而近端胃切除术术后发生倾倒综合征的概率小于根治性全胃切除术者，这说明2种手术方式虽整体上差别不大，但仍各具劣势，具体术式的选择可根据患者意见而定。A组3年生存率、整体健康及生活质量评分均高于B组3年生存率，且差别具有统计学意义(P<0.05)，这说明根治性全胃切除术的预后明显高于近端胃切除术，这可能与根治性全胃切除术可降低肿瘤复发率相关。这与胡建等[13]学者的部分结果基本一致，但具体问题仍需深入讨论与研究。