下肢动脉硬化闭塞症的介入诊疗（一）

王芳军，何 珊

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，肢体供血不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病［1］。下肢ASO常为全身性动脉硬化性疾病的一部分，其发病率有逐年升高的趋势。下肢ASO患者生活质量下降、心脑血管疾病风险增大，且为截肢的主要原因［2］，故应重视对其进行规范诊疗。

1 ASO的诊疗方法

1.1 药物治疗 下肢ASO患者出现急性肢体缺血（acute limb ischemia，ALI）时，可表现为“6P”症：疼痛（pain）、苍 白（pallor）、无 脉 （pulselessness）、麻 木（paresthesia）、麻痹（paralysis）、皮温降低（poikilothermia）［3］，全身性药物治疗疗效不佳，且有较高的出血并发症发生率［4］。

1.2 手术治疗 手术取栓、血管旁路和动脉内膜剥脱术是下肢血运重建的有效方法。但下肢ASO患者多为高龄，且常合并其他基础疾病，难以耐受较大的手术创伤，或在心理上不愿接受大创伤性的手术方式。

1.3 介入诊疗 血管腔内介入诊疗融合了内科保守治疗和外科手术治疗的优势［5］，且兼具诊断和治疗的双重意义；在对下肢动脉的狭窄或闭塞程度、范围、代偿侧支作精确而全面的评估后，能够立即转入治疗。相对于手术治疗而言，介入治疗具有创伤小、重复性强、术后恢复快、并发症少等优点，如果治疗失败还可改用开放手术治疗，因而逐渐成为下肢ASO治疗的主流手段。

2 介入诊疗原理

2.1 明确ASO诊断 这是下肢ASO介入诊疗的必要环节。间歇性跛行或静息痛等是下肢ASO发展到一定程度后才会出现的症状，超声及CTA可作为术前筛查、评估的重要手段。然而迄今为止，DSA设备下的血管造影才是最精准的评估手段，对指导后续的腔内治疗或外科手术均有重要意义。

2.2 重建下肢血运 这是下肢ASO介入诊疗的中心环节。它主要通过腔内的血栓溶解、机械再通、扩张成形等手段，快速改善下肢动脉的腔径和血流，恢复缺血组织的再灌注，防止截肢缺趾，并恢复肢体的运动功能［6］。

2.3 维持动脉畅通 这是下肢ASO介入诊疗的后续环节，值得重视。通过器械改良、中西药物应用及护理措施等，可有效预防下肢动脉的再闭塞。

3 介入诊疗方法

3.1 入路选择 应根据术前的临床及影像学资料进行个体化选择。一般首选对侧股动脉逆行穿刺，但如病变血管在股浅动脉中远段及以远，常可经患侧股动脉顺行穿刺。部分病变如髂动脉病变，可选（左）肱动脉穿刺入路。经患肢远端动脉逆行穿刺则可作为顺行开通困难者的补充入路。

3.2 血管造影 介入治疗前行动脉造影是必要的，可精准评估病变血管确定治疗方案。推荐应用下肢全长的追踪造影，辅以病变节段的一定角度造影或旋转DSA方式，以最少的对比剂用量充分了解病变血管的概况及分支方向与走行，并可通过“路径图”设定，引导后续的介入操作（特别是开通闭塞段）。在治疗的各个阶段，均应及时造影复查，以评估疗效并引导后续的治疗进程。

3.3 介入治疗技术分类

3.3.1 导管介入溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT） 下肢ASO患者如伴血栓形成或血栓栓塞，不宜仅以机械方式通向远端，通常可经导管团注10万～50万U尿激酶先行溶栓；部分患者可配合试行血栓抽吸术，以改善疗效。CDT亦适用于介入治疗后的急性血栓形成，可经导管团注尿激酶溶栓，必要时需留置导管2～3 d进行持续溶栓。

3.3.2 经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA） PTA是下肢ASO的主要介入技术，适用于从髂动脉直至足背动脉弓的各个节段。在导丝通过狭窄或闭塞段后，即可引入与目标血管匹配的球囊导管，连接压力泵进行扩张成形。推荐长的非顺应性球囊，控制压力为6～12 atm（1 atm=101.325 kPa），每部位扩张 1～2次，每次持续 30～180 s。

3.3.3 支架植入术（endovascular stent，ES） ES宜慎重，跨关节及膝下动脉尤其应谨慎，避免植入长段甚或全程支架。但有研究认为，髂动脉ES的远期效果优于单纯PTA，可一期植入支架以取得较好的远期通畅率。此外，如病变动脉在PTA后出现影响血流的夹层或残余狭窄＞50%，则应植入支架作为补救手段（图1）。支架的选择目前仍以自膨式金属裸支架为主，而覆膜支架可明显抑制支架内的内膜增生，减少支架内再狭窄的发生，在内膜下开通等情况下可考虑选用。

3.3.4 经皮机械性血栓（或斑块）切除术（percutaneous mechanical thrombectomy or atherectomy，PMT or PMA） 对CDT疗效不佳或有溶栓禁忌者，PMT能够大大加快溶栓进程，如可使用Angiojet或Rotarex装置进行血栓切吸［7］。而对于动脉壁的硬化斑块，则可借助SilverHawk和TurboHawk斑块切除系统予以微创消除［8］，并恢复动脉血流。SilverHawk斑块切除系统于2009年底引入我国，其最大的缺陷是不能治疗钙化严重的病变；而TurboHawk斑块切除系统于2014年在我国上市，属新一代产品，可切除严重钙化的斑块。需要注意的是，行斑块切除时宜配合保护伞的使用，以防斑块碎屑脱落造成远端血管栓塞［9］。

3.3.5 其他新技术 目前，切割球囊对下肢静脉移植物狭窄和膝下动脉顽固性狭窄的治疗、冰冻球囊对糖尿病患者股浅动脉狭窄的治疗、药物涂层球囊对股腘动脉狭窄的治疗等都有较好的表现［10］。药物涂层支架和可吸收支架亦已成为腔内治疗的新热点，值得密切关注。

图1 下肢动脉硬化闭塞症介入诊疗 图1a DSA示右股浅动脉起始部完全闭塞（白箭） 图1b 对侧股动脉入路插入翻山鞘（粗短白箭）配合导管（细长白箭）、导丝（黑箭）开通闭塞 图1c 球囊导管对导管介入溶栓术后狭窄行经皮腔内血管成形术（PTA），可见多处坚硬狭窄难以扩张（白箭），须继续加大压力直至扩张满意 图1d 植入支架后造影提示股浅动脉全程通畅，可见支架两端标记（黑箭），局部残存轻微狭窄（白箭），如狭窄明显可再行支架内PTA