提肛散敷脐结合盆底重建联合吻合器痔上黏膜环切术治疗直肠脱垂的临床观察

王常生，曹秀芬，张 瑶，杨邢泽，何 梅，马 莉，王慧娟

(河北省张家口市第五医院，河北 张家口 075000)

直肠脱垂病因复杂，治疗棘手，严重影响患者生活质量，其发病随着人们生活习惯的变化呈逐年递增趋势。手术是直肠脱垂的主要治疗手段，其治疗方案主要为经腹部直肠悬吊术、经肛门直肠柱状缝合术及肛门缩窄术等，但传统手术治疗方案治疗失败率及复发率均较高，疗效欠佳[1-2]。因此，如何提高直肠脱垂的手术成功率，已成肛肠科临床亟待解决的问题。盆底重建技术及吻合器痔上黏膜环切(PPH)术是近年来应用于临床治疗直肠脱垂的手术方案，对直肠脱垂治疗均有良好疗效[3]。祖国医学将直肠脱垂归属为“人州出”“截肠症”“脱肛痔”等范畴，可通过中药口服、熏洗、敷药、针灸、注射、敷贴等进行治疗，且取得了一定成果[4]。本研究观察了盆底重建联合吻合器痔上黏膜环切术结合提肛散敷脐治疗直肠脱垂的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2016年1—12月收治的直肠脱垂患者80例，男55例，女25例；年龄18～65(34.9±3.8)岁，患者主诉为肛门下坠感或有肛门肿物脱出，常需手托还纳于肛门内，用力咳嗽时易脱出，且易嵌顿；检查可见患者肛提肌及肛门括约肌收缩力缺乏，严重者脱垂肠段部分可发生水肿、糜烂、出血。经检查并依据全国肛肠会议制订的分度标准[5]确诊为Ⅱ度脱垂49例，Ⅲ度脱垂31例；其中先天因素32例，便秘22例，肛门外科手术引起16例，混合痔反复脱出10例。排除合并肠道感染、心脑血管系统严重原发病、严重糖尿病、恶性肿瘤、出血倾向及妊娠期患者。80例肛肠脱垂患者随机分为观察组及对照组各40例，其中观察组男27例，女13例，年龄18～65(35.2±2.9)岁；对照组男28例，女12例；年龄18～64(34.1±3.4)岁。2组患者性别、年龄分布具有可比性(P>0.05)。2组治疗前均向患者说明治疗及研究目的，征求患者同意，并签署知情同意书。

1.2治疗方法 2组患者均行盆底重建联合吻合器痔上黏膜环切术进行治疗，术前常规肠道准备，术前晚及术晨清洁灌肠及甲硝唑保留灌肠，取截石位及头低臀高位，麻醉满意后取下腹部正中切口，入腹后探查盆底、直肠及乙状结肠情况，弧形切开盆底筋膜，游离高位直肠周围组织，根据情况丝线折叠缝合高位直肠，操作中避免损伤双侧输尿管，抬高直肠6～10 cm并固定于骶骨筋膜外侧浅层，折叠盆底筋膜6～10 cm并弧形缝合盆底筋膜，常规逐层关闭腹腔并包扎固定切口；术毕肛门放置固定外套圈，放入半月形肛镜，在齿状线上方约2.5 cm用0号可吸收线缝合一圈黏膜组织，3电位及9点位置牵引丝线，置吻合器，均匀下拉牵引线，顺时针上紧螺母击发，停60 s，松螺母，取出推进器及底钉座，直肠内放置复方角菜酸酯栓2枚，包扎固定肛门，手术结束，切除一圈宽2～3 cm的直肠黏膜。2组术后常规应用抗生素，术前2～3 d禁食水，保持肛门部干燥；于术后5～6 d第1次排便后给予补中益气丸口服，7～10 d可进流食。观察组患者入院后第2天即给予提肛散敷脐治疗，第2天进行手术，治疗持续至术后2周，提肛散组方及用法：川芎10 g、白术10 g、归身10 g、人参10 g、黄芪15 g、升麻15 g、陈皮10 g、柴胡15 g、黄连15 g、白芷15 g、黄芩15 g、甘草10 g；上述药物研粉，80目过筛，每包10 g；治疗时加黄酒、蜂蜜调糊，神阙穴消毒后敷以调配好的药糊，完成后覆以无菌纱布，胶布固定，每天换药1次。

1.3观察指标 使用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评价2组患者术后当天、术后1周及术后1个月疼痛程度，并观察术前及术后1个月直肠脱出长度，排便、肛门坠胀、肛门梗阻评分，评分判断标准依据中华中医药学会肛肠分会制订的《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准》[5]进行评价；采用肠压力监测仪(安徽合肥科学实验厂生产)检测2组术前及术后1个月时肛管静息压、最大收缩压及舒张压力。

2 结 果

2.12组术后VAS评分比较 2组术后1周和术后1个月VAS均明显低于术后当天(P均<0.05)；2组术后当天及术后1个月VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；观察组术后1周VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后VAS评分比较分)

2.22组手术前后直肠脱出长度比较 2组术前直肠脱出长度比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月直肠脱出长度较术前明显缩短(P均<0.05)，且观察组术后1个月时直肠脱出长度明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组手术前、后排便、肛门坠胀、肛门梗阻评分比较 2组术前排便、肛门坠胀、肛门梗阻评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后1个月上述评分均较术前明显降低(P均<0.05)，且观察组术后1个月排便、肛门坠胀、肛门梗阻评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组手术前后直肠脱出长度比较

表3 2组手术前后排便、肛门坠胀、肛门梗阻评分比较分)

2.42组手术前后肛管静息压、最大收缩压及舒张压力比较 2组术前后肛管静息压、最大收缩压及舒张压力比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后1个月肛管静息压、最大收缩压及舒张压力均较术前明显升高(P均<0.05)；观察组术后1个月时肛管静息压、最大收缩压及舒张压力较明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后肛管静息压、最大收缩压及舒张压力比较

3 讨 论

直肠脱垂是指直肠壁全层或部分向下移位，如直肠壁全层下移称完全脱垂，而直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称不完全脱垂或黏膜脱垂[6]。近年来随着人们生活习惯的变化，该病发病率呈逐年递增趋势，严重影响患者生活质量及日常工作。因此，如何对直肠脱垂进行有效治疗已成为临床亟待解决的问题。

手术是直肠脱垂的主要治疗手段，可有效恢复患者排便及控制排便功能，同时使脱出直肠避免疼痛感染，疗效确切[7-8]。但传统的直肠悬吊联合肛门缩紧术治疗失败率及术后复发率均较高，疗效欠佳[9]。重建盆底技术治疗直肠脱垂疗效确切，已成为直肠脱垂治疗的首选方案[10]。吻合器痔上黏膜环切术于2005年进入中国，把复杂的传统手术步骤简化成简单的黏膜吻合，在术中可直接切除直肠多余黏膜，其吻合口深达直肠肌层，愈合后因周围组织黏连，阻止直肠黏膜滑动，从而提高手术成功率[11]。本研究中，2组均采用盆底重建联合吻合器痔上黏膜环切术，术后患者直肠脱出长度及临床症状均显著改善，证实该手术方案可有效治疗直肠脱垂，并改善患者临床症状。

中医理论认为直肠脱垂发病与肺脾肾功能失调关系密切，脾胃肾气虚，升举无力，则脏器下垂，肛门下坠，任何原因导致的肺脾肾功能虚损均诱发本病[12]。提肛散源自《医林绳墨大全》卷八，方中黄芪升阳举陷、补中益气；白术、人参、陈皮具有补气健脾之功，与黄芪合用可提升其补中益气之效；升麻、柴胡举陷升阳，可助黄芪升提下陷之中气；白术、黄芪具有利水消肿的功效；肛门脱垂日久，可致湿毒淤血阻滞、不通则痛，当归、川芎通络止痛、行气活血，黄芩、柴胡、黄连化湿清热解毒；白芷排毒止痛活血；甘草调和诸药，共奏益气固脱、升阳举陷之功；该方可从直肠脱垂病机入手治疗，疗效确切。中药敷贴祝穴位疗法，属中医穴位外治法，脐又名神阙穴，为先天之结蒂，又为后天之气舍，是任脉之主穴，与诸脉相通，有“一穴而治百病”之说。现代医学研究表明，脐部神经血管丰富，表皮有质层最薄，敷贴该穴治疗，可使药物有效成分迅速弥散入血、通达全身，具有内服疗法所不具备的优点[13]。本研究中，观察组于术前1 d即给予提肛散神阙穴敷贴治疗，并持续敷贴至术后2周；观察组术后1周时疼痛评分明显低于对照组；观察组术后1个月直肠脱出长度低于对照组，排便、肛门坠胀、肛门梗阻评分均明显优于对照组；且观察组术后1个月患者肛管静息压、最大收缩压及舒张压改善程度均明显优于对照组。提示底重建联合吻合器痔上黏膜环切术术前行提肛散敷脐治疗，可有效改善临床症状，缓解患者术后疼痛，疗效确切。

综上所述，盆底重建联合吻合器痔上黏膜环切术结合提肛散敷脐治疗直肠脱垂，可显著改善患者临床症状，缓解术后疼痛，值得临床推广应用。