可调钠透析联合米多君预防血液透析患者并发症的临床研究

巩 楠，袁 铮，王泽香，张丽娜，代 翠

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

近年来，随着透析技术的迅速发展，实施维持性血液透析的终末期肾病患者的生存期虽有明显的提高，但因患者长期接受维持性血液透析，加之其合并的基础性疾病，如冠心病等，容易导致患者发生慢性心功能不全等并发症的发生[1]。医学研究显示，有效循环血容量不足、超滤脱水过快过多、心功能下降等因素综合作用，可导致患者在透析中出现低血压等不良反应，部分患者需将透析治疗提前结束，可直接影响患者的透析质量[2]。长期伴有反复发作的低血压会导致患者发生心脑血管意外、动静脉内瘘闭塞等并发症，对患者的生存质量造成严重影响[3]。因而，减少血液透析中并发症的发生，对提高患者透析质量与生存质量尤为重要。本研究中笔者对尿毒症合并慢性心功能不全患者采用可调钠透析联合米多君治疗，效果较佳。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年7月—2016年9月在我院行血液透析的尿毒症合并慢性心功能不全患者50例，患者均伴有慢性心功能不全的临床体征与症状，ST段压低，心电图显示冠状动脉供血不足发生改变，T波低平，左室射血分数(LVEF)<50%；伴有心悸、头晕、胸闷、呕吐、恶心、眼黑、意识丧失等低血压症状；透析中平均动脉压下降>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者收缩压<90 mmHg。患者均接受1年以上的规律性血液透析，4 h/次，3次/周，高血压患者透析当天停用1次降压药。患者已签署知情同意书。排除透析期间恶性高血压者；合并心、脑、肺等严重疾病者；精神异常者；伴有肿瘤、外伤、感染等疾病者。 根据随机数字表法将患者分为2组，每组25例。观察组中男16例，女9例；年龄26～88(52.36±9.56)岁；慢性肾炎7例，糖尿病肾病11例，高血压性肾损害1例，多囊肾2例，高尿酸血症肾损害1例，药物性肾损害3例；肾小球滤过率(CFR)(12.18±1.42)mL/min；血红蛋白(99.97±5.43)g/L。对照组中男18例，女7例；年龄27～86(52.41±9.63)岁；慢性肾炎6例，糖尿病肾病10例，高血压性肾损害2例，多囊肾2例，高尿酸血症肾损害1例，药物性肾损害4例；CFR(12.24±1.35)mL/min；血红蛋白(100.31±5.2)g/L。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者给予纠正低蛋白血症、肾性贫血等治疗，保持血清蛋白>35 g/L，血红蛋白>90 g/L。并予以可调钠透析，将透析温度设置为35.5 ℃，随即实施钠曲线模式，初始与终止透析液钠浓度分别为148 mmol/L，143 mmol/L，温度为37 ℃，血流量为250 mL/min，透析液流量500 mL/min。所有患者在血液透析时的血压采用血容量监测仪予以控制，选择山东威高聚砜膜F15透析器，透析机选择日本DBB-27，透析液选择碳酸氢盐，在血液透析机上配备血压检测仪和在线血容量检测仪。以红细胞压积变化对在线血容量进行估算，采用近红外线吸收法检测。在此基础上，观察组予以盐酸米多君(国药集团川抗制药有限公司，国药准字H20060550)治疗，在透析前半小时给予患者口服米多君5 mg，在服药1 h后可根据患者实际血压情况，加服2.5～5 mg。2组均连续治疗8周，并于治疗8周后评价其临床疗效。

1.3观察指标 记录2组治疗前、透析4 h后收缩压以及心功能改善情况，其中心功能改善情况以LVEF水平进行评估；记录2组低血压发生情况和提前结束透析次数。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件，低血压发生率等计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用2检验；收缩压、LVEF等计量资料采用s表示，组间比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1收缩压比较 治疗后，2组收缩压水平均较治疗前明显改善，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2LVEF比较 治疗后，2组LVEF水平均较治疗前明显改善，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3低血压和提前结束透析情况比较 与对照组相比，观察组低血压发生率和提前结束透析率均明显降低(P均<0.05)。见表3。

表1 2组治疗前后收缩压比较

表2 2组治疗前后LVEF比较

表3 2组低血压发生率和提前结束透析情况比较 例(%)

3 讨 论

终末期肾病透析中常见的主要并发症之一为低血压。临床调查显示，其发生率为20%～30%[4]。低血压的发生与诸多因素有关，主要为心脏血管张力下降或灌注减少、心脏舒张功能和收缩功能出现异常，血流动力学发生改变而引起低血压。透析过程中低血压的反复发生，会使患者的痛苦增加，直接影响血液透析的充分性，迫使中断透析治疗[5-6]。

大量研究显示，在血液透析过程中适当予以可调钠曲线，利于维持循环容量，能有效降低低血压的发生率，促使透析质量提升[7]。因常规透析过程中清除物质会大幅度降低血浆渗透压，导致组织间隙的水难以进入循环系统，进而减少循环血量，降低毛细血管再充盈率，进而发生低血压。透析液钠浓度对透析患者来说可能是透析患者血浆渗透压调节的重要因素，高水平的钠浓度可使血浆渗透压发生大幅度变化，使再充盈出现好转[8]。采用低温透析联合可调钠能使患者机体内的儿茶酚胺水平显著提高，促使血管收缩，进而提升末梢血管的阻力。临床研究显示，透析过程中热量蓄积和低血压的发生有密切联系，予以低温透析能有效避免发生上述效应[9]。左心衰竭是影响长期血液透析者预后的重要因素。据统计，在维持性血液透析中约有50%的患者发生不同程度的心功能不全[10]。左心功能不全出现的重要因素之一为心肌缺血，胸闷、心前区不适、心慌、血压下降等为透析中常见的心肌缺血症状。其诱发因素包括低氧血症、透析过程中血容量降低、冠脉痉挛等。一旦透析患者出现心肌缺血，可快速恢复心肌缺血，也会有一段时间持续出现心功能受损[11]。如心肌缺血反复发作可最终引起心功能不全，而LVEF能直观反映心功能水平。

米多君是一种前体药物[小分子量(290 Da)]，可选择性的激动α1肾上腺素受体活性[12]。米多君主要通过收缩静脉容量和小动脉血管，使外周血管和平均动脉压总阻力增加，进而使血压升高，能有效避免静脉内汇集血液，维持心脏前负荷和有效血容量[13]，其通过保持血容量和心搏量水平，减少透析中低血压发生。米多君对自主神经功能具有较好的改善作用，尤其是交感神经功能，能治疗透析过程中的部分低血压。本研究结果显示，治疗后，观察组LVEF水平明显高于对照组。提示采用可调钠透析联合米多君，能有效避免患者发生心功能不全。观察组收缩压明显高于对照组，且低血压发生率和提前结束透析率均明显低于对照组。提示对尿毒症合并心功能不全患者实施可调钠透析联合米多君治疗能有效减少低血压发生，避免提前结束透析治疗。这可能是因为米多君能作用于外周α1-受体，不会加快心率，对心脏影响较小，不会透过血脑屏障，安全性较高。透析中服用米多君后30～90 min便可达到峰值浓度，其半衰期为1.4～3 h，在非透析日的半衰期为10 h，可随透析去除，也可经肾脏排泄，不良反应较少，患者耐受性较好[14]。临床在透析时使用米多君治疗低血压时，需根据患者情况及时补充剂量。本研究中2组均给予在线血容量检测，其原理为超声法，通过观察血液中蛋白质声速及其浓度变化之间的关系，计算出相对血容量，能有效监测相对血容量在透析中的变化，通过获得血容量域值进而获取干体质量，从而能预防低血压的发生[15]。本方法具有简便、无创等优势，能帮助临床准确评估患者干体质量，以及时给予有效的诊治，进而减少低血压在血液透析中的发生率。

综上所述，对尿毒症合并心功能不全患者实施可调钠透析联合米多君治疗，能有效改善患者左心室功能，降低低血压发生率，利于提高患者的生存质量，在临床应用中具有较高的推广价值。