我国生育保险制度改革方向的探讨

文／孙 洁

改革的必要性

生育保险作为社会保险的重要组成部分，对于保障妇女的基本权益，维持社会均衡发展，合理利用社会资源以及保护特殊人群都具有重要的现实意义。

我国社会保险制度建立以来，随着时间的推进，生育保险参保人数与医疗保险参保人数均呈逐年上升走势（如图所示）。但需要注意的是，生育保险的参保人数和参保率却远远落后于基本医疗保险，生育保险的受益面也远低于医疗保险的受益面。

生育保险目前的覆盖范围仅仅是传统意义上被用人单位聘用的女职工，虽然2012年的《女职工劳动保护特别规定》提出，尽量考虑到不同形式的用人单位，将受益人群扩大为社会上各个用人单位女职工（原则上包括了农民工女性），但未就业女性、女性自主创业者不能享受生育保险待遇。而这些群体中的育龄女性恰恰是经济收入很不稳定，最需要生育保障的群体。

生育保险权利义务不对应、企业负担过重。从2015年《人力资源社会保障部 财政部关于适当降低生育保险费率的通知》可以看出，出于生育保险基金结余较高的原因，国家相关机构希望降低生育保险缴费以给企业减负。但这并不能从根本上让企业免除此项开支，它只是一项缓解企业压力的措施。而缴纳生育保险费、女性产假期间的人力成本等，都在一定程度上促使企业歧视女性。女性生育、养育子女，从宏观层面上是利于国家劳动力、人才供给；从微观层面上是有利于家庭、父母。企业并不能从女性生育中获得任何利益，却要承担女性生育的成本；国家是女性生育的受益者，却并不承担女性生育的费用。这从权利义务上是不公平的，同时也是职场女性就业歧视的真正根源。

企业负担过重，不仅是单位需缴纳生育保险费，此外女职工怀孕、生产、哺乳期间，对企业劳动效率的降低也是极大的，但用人单位却不能得到任何补偿。并且《女职工劳动保护特别规定》要求职工所在单位对女职工的优待事项非常多。从怀孕、生产到哺乳期，单位都有一定的劳动力损失和必须负担的成本。

图 2006—2016年我国参加医疗保险和生育保险的人数变化趋势

生育保险待遇差距较大、加重社会不公。生育保险统筹层次低，以县市级统筹为主，且各统筹地区的缴费水平和待遇计发政策各不相同。目前，各地生育津贴计发标准分为两类，一类是以职工本人上年度月平均工资为缴费基数计算；另一类是以职工所在用人单位上一年度职工月平均工资为缴费基数计算。这导致了不同用人单位生育津贴的数额差距较大。有的地区机关事业单位育龄女职工重复享受生育保险待遇，育龄女性一方面享受生育保险基金支付的生育津贴，另一方面还从单位领取产假工资。各统筹地区在生育保险待遇方面拥有较大的自主权，由此导致发达地区产假更长、生育津贴更多，而经济相对落后的地区保障则相对较差。这一情况加重了社会不公平，同时严重削弱了欠发达地区、民营企业女职工的生育保障程度。

生育保险与计划生育规定捆绑。目前，不少地区将是否符合计划生育规定作为参保人员享受生育保险待遇的前置条件，如果参保职工在怀孕之后不提前办理备案手续、不提交卫计部门出具的生育服务证和再生育服务证，一般就无法实现生育医疗费用的直接结算，甚至没有办法享受生育保险待遇。然而，目前无论《社会保险法》或者计划生育方面的法律中，没有一个显示“违反了计划生育政策不能享受生育保险待遇”，只有地方行政法规中有这个规定。在国家实施“全面二孩”政策的背景下，继续将计划生育政策与生育保险待遇进行捆绑，由生育保险基金合并支付法定产假和计划生育奖励假，显然不符合现实，更不符合《社会保险法》的规定。

制度改革现状

目前，生育保险制度正在经历深刻的改革。2015年，人社部和财政部联合发布了《关于适当降低生育保险费率的通知》，提出基于生育保险基金地区发展不平衡、部分地区基金结余较高的问题，同时也为了减轻企业负担，要求统筹地区生育保险基金累计结余超过9个月的，把基金费率从单位职工总工资额的1%调整到0.5%以内。2016年国家实施“全面二孩”政策后，不仅生育人数短时间内迅速增加，而且各地政府修订地方计划生育条例，为鼓励年轻人生育，制订了30天—60天不等的计划生育奖励假，与《女职工劳动保护规定》原有的98天法定产假合并，均由生育保险基金支付。

为了贯彻落实党的十八届五中全会精神、“十三五规划”以及中央深化改革任务提出的“将生育保险和基本医疗保险合并实施”的要求，国务院办公厅印发了《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》（以下简称“两险合并”），经全国人大常委会授权，自2017年1月开始，在河北省邯郸市等12个城市陆续开展工作，试点期限为一年。“两险合并”实施试点方案提出将生育保险基金并入职工基本医疗保险征缴和管理，遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，将生育保险与医疗保险合并实施。合并实施后，生育保险基金账户和职工医保基金账户合二为一，参保职工的生育保险待遇不变。两险合并实施试点是经全国人大常委会批准进行的社会保险制度整合的有益尝试，将广大流动就业人口纳入生育保险覆盖群体，有效提高了社会公平性，实现了职工医疗保险与生育保险的协同推进、融合发展。

改革中存在的问题

目前，生育保险与医疗保险合并实施试点中存在如下问题。

生育保险费率偏低造成基金收入减少，基金支出压力较大。自2016年以来，“全面二孩”政策效应逐渐显现，各地产假天数增加60天，享受待遇人次增多，生育保险覆盖面逐步扩大。两险合并实施所带来的生育医疗统筹基金承担起生育保险的支付风险，与生育保险费率从1%左右下调为0.5%左右的政策叠加后，各地生育保险基金支出压力逐年增加。2017年不少试点城市当期首次出现收不抵支的情况，快速消化以往的滚存结余，导致部分地区原有生育保险基金政策性出险。因此，两险合并下统筹基金规模增大，基金运行风险也会上升，基金安全问题应该受到高度重视，否则将影响基金的给付能力和可持续发展能力。

生育待遇的支出结构失衡。“全面二孩”政策出台以后，各地修改地方计划生育条例，为鼓励生育，实行30天—60天不等的计划生育奖励假，与法定产假合并均由生育保险基金支付。不少地区反映用来支付产假工资的生育津贴在生育保险基金支出中占60%—80%，法定产假与计划生育奖励假合并由生育保险基金支付，由此导致生育津贴不仅支付期限延长，而且生育津贴在生育保险待遇支付中占比快速提高，基金支出增长速度已远高于基金征收增长速度，给生育待遇的支出又提出更大的挑战。随着缴费基数的不断提高，生育医疗费的有效控制，生育津贴和营养费在生育待遇中的支出比重越来越大，不少试点城市反映生育津贴和营养费在生育保险基金支出中占比60%左右，有的地区甚至高达80%，生育待遇的支出结构有所失衡。

生育保险统筹层次较低。随着两险合并试点工作的推进，生育保险的覆盖面大大增加，基金抗风险能力进一步增强，但是依然存在生育保险统筹层次较低，发展不平衡的问题。目前试点城市生育保险为建立在调剂金制度上的市级统筹，尚未实现基金的统收统支，生育保险统筹层次较低，基金协调能力较差，不利于分担基金风险。

需要指出的是，“全面二孩”政策实行以来，育龄家庭是否有生育意愿、是否能把生育意愿化为实际的生育行为，其中很重要的影响因素是一个家庭的经济承受能力。因而，更好的生育保险待遇和专门的育儿补贴对于“全面二孩”的积极推进有着非常重要的作用。

政策建议

首先，建议加强顶层设计，完善配套法律措施，确定适当缴费比例，提倡尝试多方缴费机制。短期内应上调生育保险缴费率，保证两项保险合并实施后基金平稳运行。在此基础上，进一步完善费率动态调整机制，明确费率调整的条件和范围，确保基金收支平衡。建议对《社会保险法》、 部门规章和地方相关法规按法定程序修改，从法律源头上保障制度改革的顺利进行。同时，建议适时推进生育保险省级统筹，充分发挥保险大数法则，提升保障能力。

其次，建议进一步明确生育津贴支付期限。生育津贴支付期限，应按照《女职工劳动保护特别规定》要求的产假期限执行，即符合政策正常生育一孩和二孩的均为98天。将计划生育奖励假与生育保险待遇脱钩，由中央财政与地方财政共同负担。同时，从基金平衡的角度出发，建议适度降低生育待遇中生育津贴和营养费的支付水平。

第三，将计划生育相关规定从生育保险待遇中分离。即将享受生育保险待遇的前置条件与计划生育规定脱钩。同时，将地方规定的计生奖励假期从生育津贴中加以分离，增加育儿假和育儿补贴。换言之，将计划生育奖励假与生育保险待遇脱钩。生育津贴的支付范围应与《女职工劳动保护规定》一致，按照法定98天产假支付。按照社会保险保基本的原则和支付项目，不该由生育保险基金支付国家规定的产假期间生育津贴。《人口计划生育法》授权地方规定的计划生育奖励假、计划生育手术休假不等同于产假，不属于生育保险基金的支付范围，生育保险现行缴费率也无法支撑158天的生育津贴。另外，育儿津贴的数额也可以在一定程度上弥补发达地区和欠发达地区、待遇高的企业和待遇较低企业生育津贴上的不公平。通过对工资相对较低的家庭进行更多的育儿补助，也可以促进社会公平，提高贫困家庭婴幼儿生活质量。

第四，计划生育奖励政策应属于国家政策，地方政府颁布的计划生育条例都是经地方人大常委会审议通过的。如果明确规定给育龄妇女生育奖励假，那么一定要制订配套政策，提供相应的福利待遇，并由政府在财政体系中加以落实。生育保险实行地方统筹，各地政策都不一样，由此对计划生育奖励的力度、内容也不同，也容易引发不必要的攀比。

6月2日，中国劳动和社会保障科学研究院在北京召开“完善医院医保管理”研讨会。当下，医疗保险已经成为医疗服务市场占绝对地位的购买方，医院内部的医保管理部门越来越多地参与了医院的重要决策。然而，在我国特有的公立医院体系和医保经办体系下，医院医保管理存在特殊的问题，例如：功能定位不明确、机构设置欠合理、工作人员职业前景不清晰等。因此，部分省、市医保行政和经办机构的相关负责同志，部分医疗机构医保办负责人和相关专家学者一起，就如何加强政府医保部门与医院医保办之间的联系与合作展开了深入的探讨。

（邹萃 钱圣哲）