神经内分泌瘤肝转移患者MSCT表现及TACE术联合化疗治疗效果分析

1.河南省漯河市中心医院介入科(河南 漯河 452000)

2.河南省漯河市第六人民医院肿瘤科 (河南 漯河 452000)

王海增1 陈红娜2 宋太民1

神经内分泌瘤(NET)是起源于肽能神经元和神经内分泌组织的一类肿瘤，多发于胰腺，由于此病起病隐匿、症状多样，多数患者确诊时已至局部晚期或已发生肝转移[1]。影像学检查具有安全无创、便捷迅速等特点，是临床辅助诊断恶性肿瘤的常用手段。影像学检查应用于NET肝转移中，不仅既有助于肝脏转移性NET、肝脏原发性NET和肝脏常见转移瘤的鉴别诊断，还能通过观察肝转移的表现推测原发NET的来源，为指导临床治疗提供更多有效信息[2]。基于此，本研究回顾性分析我院收治的162例NET肝转移患者临床资料，以探究NET肝转移患者MSCT表现及TACE联合化疗治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2014年6月～2017年6月间收治的162例NET肝转移患者临床资料。纳入标准：均经病理检查和影像学检查确诊NET肝转移；均行MSCT检查；均无肝外转移；预计生存期＞3月；临床资料完整。排除标准：其他恶性肿瘤肝转移、肝脏原发性NET者或合并其他原发性恶性肿瘤者；造影剂过敏史者；既往接受化疗者。根据治疗方案分为观察组(n=90，化疗+TACE)和对照组(n=72，化疗)。观察组：男性60例、女性30例，年龄25岁～65岁、平均年龄(51.56±6.94)岁，原发部位：胃30例、胰腺28例、食管19例、其他13例。对照组：男性49例、女性23例，年龄22岁～73岁、平均年龄(51.85±7.38)岁，原发部位：胰腺25例、胃20例、食管15例、其他12例。

1.2 治疗方法观察组行化疗+TACE治疗，化疗：伊立替康(生产企业：上海创诺制药有限公司，规格：2ml:40mg，批准文号：国药准字H20123191)60mg/m2，ivgtt，每周期第1d、第8d、第15d；顺铂(生产企业：齐鲁制药(海南)有限公司，规格：20mg，批准文号：国药准字H20073653)25mg/m2，ivgtt，每周期第1d～3d，均以28d为1周期；TACE：患者行腹腔干和肠系膜上动脉造影，确定肝内病灶供血动脉后行TACE，一般灌注化疗药物包括氟尿嘧啶、表柔比星和丝裂霉素，选用1～2种药物灌注化疗后行栓塞，栓塞药物为表柔比星(生产企业：Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG，规格：5ml：10mg，批准文号：H20120390)20～30mg和超液化碘油5～20ml混悬乳剂，栓塞程度根据肿瘤大小和血流速度而定。对照组化疗同观察组，2组均治疗2周期后观察疗效。所有患者均于治疗前后行MSCT检查：使用64层螺旋CT机(美国GE公司生产)进行检查，扫描参数：层厚5mm/8i，层间隔0mm，管电压80kV，管电流200mA，采取序列扫描模式，以病灶为中心来选择扫描的起始层面；对比剂为碘海醇注射液(生产企业：通用电气药业(上海)有限公司，规格：100ml：30g(I)，批准文号：国药准字H20000595)300mgI/ml，共50ml，注射流率4ml～5ml/s，分别于20s～25s、45s～55s、120s～180s获得动脉期、门脉期和延迟期扫描结果。

1.3 评估标准根据治疗后肝转移灶体积将疗效[4]分为完全反应(CR，肝转移灶完全消失)、部分反应(PR，体积缩小≥50%)、轻微反应(MR，体积缩小25%～50%)、稳定(SD，体积缩小或增大均≤25%)和进展(PD，体积增大≥25%)5度。总有效率=(完全反应＋部分反应＋轻微反应)/总例数×100%。

1.4 观察指标比较2组疗效，分析2组患者治疗前后MSCT表现。

1.5 数据分析采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据以(±s)表示，行t检验或单因素方差分析，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组疗效对比观察组CR14例(15.55%)、PR35例(38.89%)、MR27例(30.00%)、SD6例(6.67%)、PD8例(8.89%)，总有效率84.44%(76/90)；对照组CR8例(11.11%)、PR20例(27.40%)、MR16例(21.62%)、SD13例(17.33%)、PD15例(19.74%)，总有效率61.11%(44/72)。观察组总有效率高于对照组(χ2=11.340，P=0.001)。

2.2 治疗前MSCT表现

2.2.1 病灶分型：162例患者中表现为单发结节者30例(18.52%)，直径1.60～3.30cm；表现为多发结节者132例(81.48%)，直径0.7～6.7cm。

2.2.2 平扫表现：CT平扫表现为均匀或不均匀稍低密度(见图1)，80例(49.38%，80/162)患者存在平扫时病灶边界不清或部分病灶无法显示现象(见图2)。

2.2.3 增强表现：增强扫描对不同直径病灶表现：病灶直径＜2cm，呈均匀一致强化；病灶直径2cm～3cm，呈不均匀强化，中心区强化程度降低；病灶直径＞3cm，可见坏死性囊变，坏死囊变表现为非中心小区域性，囊变区无强化改变，实质区呈不均匀强化(见图3)。增强扫描不同期表现：动脉期实质内可见环形或片絮状强化，强化程度高于正常肝实质，病灶逐渐填充式强化(见图4)；门脉期病灶实质完全强化，不同病灶强化程度不等，以与肝实质等密度强化为主；延迟期病灶强化程度多低于肝实质(见图5、6)。

2.3 治疗后MSCT表现治疗有效者(120/162，74.07%)表现为增强扫描病灶较治疗前体积缩小(见图7、8)，44例(44/162，27.16%)患者增强显示动脉期和门脉期未见强化；76例(76/162，46.91%)患者增强扫描动脉期和门脉期仍可见强化；SD、PD者表现为增强扫描病灶较治疗前无缩小或增大，肿瘤边缘部分强化(42/162，25.93%)。

3 讨 论

图1 CT平扫表现为均匀或不均匀稍低密度，中心未见明显囊变；图2 CT平扫仅见单一病灶；图3 增强动脉期囊壁及其内分隔明显强化；图4 动脉期病灶呈片状或环形强化；图5-6 门脉期及延时期病灶呈稍低密度，病灶内可见病灶呈等密度或稍低密度，但形态不规则且不位于中心；图7-8 治疗前增强CT门脉期显示肝内多发低密度转移灶,2周期治疗后见原肝内转移灶大部分消失，图中白点为超液化碘油沉淀。

相关流行病学调查显示，近年来NET发病率呈逐渐上升趋势[4]，肝转移是NET原发灶常见转移部位[5]，了解和NET肝转移状况和寻求有效诊断方法具有较多积极意义。外科手术是NET肝转移首选治疗方法，但肝转移灶常为多发，适于手术切除者较少[6]。全身化疗治疗肝转移不良反应较多，而同时相关研究发现TACE等介入治疗将药物经导管注入，使肝转移病灶内局部化疗药物达到静脉化疗的20倍，更有利于杀灭肿瘤细胞[7]。既往相关影像学文献多关注于NET原发病灶表现[8]，故本研究分析NET肝转移MSCT表现和TACE治疗效果，以期为诊治NET肝转移患者提供更多有效证据。

本组患者肝转移病灶以多发结节为主，部分患者平扫时存在病灶边界不清或部分病灶无法显示现象，考虑与恶性肿瘤常呈浸润性生长有关，这也提示医务工作者在临床诊治时需更多注意可疑患者增强扫描结果。增强CT显示，不同直径病灶患者具有不同影像学表现，以直径2cm为界限，小于2cm的病灶呈均匀一致强化，大于2cm的病灶内部血供不均匀、呈现不均匀强化状况，3cm以上虽可见坏死性囊变，但多数为小区域，考虑与NET生长相对缓慢且血供丰富，其中心不易出现缺血、液化坏死有关[9]。

本研究三期增强扫描发现，绝大多数NET肝动脉转移病灶在动脉期有明显强化，且其中多数病灶于延迟期持续强化，仅有部分表现为强化退出，显示出病灶的富血管特点；而门脉期病灶表现为完全强化，且以等密度强化为主。这一表现可与其他恶性肿瘤肝转移相互鉴别，相关文献报道，其他肝转移瘤病灶内部多呈低密度强化，且多为均匀分布，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质，门脉期显示清晰牛眼征[10]，而NET肝转移灶无此表现。

TACE治疗肝转移的解剖原理在于NET肝转移病灶血供来源于肝动脉，而正常肝组织的血供来源于门静脉[11]，因此TACE经动脉介入既能够有效控制肿瘤生长，又能导致局部病灶缺血缺氧，故综合作用于肝转移病灶效果良好。本研究对比2组患者疗效发现，观察组总有效率明显高于对照组，说明TACE联合化疗较单独静脉化疗在治疗NET肝转移中更有优势，与黄强[12]等学者研究结果一致。治疗后MSCT显示，治疗有效者病灶体积较前明显缩小，同时MSCT可观察到患者治疗后门脉期和动脉期有无强化，无强化表示肿瘤血供来源破坏；而仍有强化表明仍需进一步治疗。

综上所述，NET肝转移MSCT表现具有明显特征性，应用于辅助诊断临床价值可观，同时可评估TACE对NET肝转移患者治疗效果，并为患者后期治疗提供有效信息。