计算机实时监控系统在医保管理中的应用研究

张毅

摘 要：企业医疗保险是为了保障职工的医疗需求得到满足，维护企业稳定发展的重要措施，然而在目前的企业医保管理工作中仍有着一些问题存在。本文对企业医保管理工作中应用医保实时监控系统的必要性进行了分析，并对医保实时监控的设计与应用进行了探讨。

关键词：计算机；实时监控系统；医保管理

引言

企业医疗保险制度能够使职工的健康得到有效的保障，使企业能够为稳定发展，然而在企业为职工提供医疗保险的同时，保险的管理难度也在不断的提高。针对目前在企业医保中存在的一些问题，本文对计算机实时监控系统在企业医保管理工作中的应用进行了研究。

1.实施计算机医保监控的必要性

由于在传统的企业医疗保险管理工作仍然停留在事后抽查、违规惩罚的层面，有着较多的问题存在，导致了管理、审核的效率比较低，准确性也不高。具体存在的问题主要体现在以下几个方面。

1.1滥用免费医保卡

为了对部分特殊群体的就医需要进行满足，企业会为其进行免费医保卡的办理，主要包括离休干部、建国前参加工作的老工人、四级以上工残等。他们在进行就医时可以凭借免费医保卡享受就医项目免费的权益。然而在免费医保卡的实际中却出现了严重的滥用现象，例如小病大养、开大处方、医保卡使用随便，全家共用免费医保卡以及挂空床住院等，这些不良现象导致医疗保险基金产生了极大的资金浪费。

1.2冒用医保卡

由于医院中的患者数量非常多，医生及医保办公室很难对所有的患者检查是否为本人持卡就医。在这样的背景下，就滋生了医保卡冒用的现象，部分没有医保卡的员工或者非本企业的人员通过节借用企业为员工的办理的医保卡享受医疗保险服务，例如冒名检查、开药以及住院等，导致了医疗费用的快速增长，给企业的医保费用造成了较大的负担和损失。

1.3医患矛盾问题

由于医生与患者之间存在着信息不对称的现象，导致患者只能够被动的选择医疗服务。部分医院为了获得更高的经济效益，就会从医疗保险方面入手，通过过度医疗，例如增加员工的治疗、检查等医疗项目、小病大医、开大处方等，造成了医疗费用的大幅度提高。部分医院还会通过空收治疗费等不合理的方式降低医保药费比例，从而导致了医患矛盾的增加。

1.4职工门诊费用监管不力

针对职工门诊费用的医保支付，企业医保管理工作中一般会采取统账结合的政策来使职工的负担得到降低，然而在这种政策下也出现了一些问题，例如，长期慢性病的患者在门诊患者中占得比例较大，在保障慢性病患者的权益，满足其医疗资源需求的同时会导致更多的漏洞产生。此外，利用医保来倒卖药品套现的情况也时有发生。

因此，就必须要采取新的管理办法来对企业的医保管理工作进行改革和提高。而通过利用计算机实时医保监控系统，能够有效的对医保的使用进行监控，及时发现违规信息，提高企业医疗保险管理的响应能力。

2.实时监控软件的设计的重点应用

2.1实现医保信息数据共享

要想充分发挥医保实时监控软件对企业医保管理工作的作用，首先要保障的就是医保数据的及时性与准确性，而对于企业来说，医保信息的来源主要是医保中心以及定点医院的医保管理部门。因此，就需要通过与各个医保管理部门之间进行数据共享，利用B/S模式，将企业的医保管理系统与医院门诊挂号、收费、药房以及住院处等部门以及医保中心进行整合，并通过动态链接库以DLL的方式以及XML标准进行互相之间的数据互通，从而实现对医保数据的实时监控和管理，并使各方面对医疗保险的管理工作得到共同提高。

2.2对职工医疗费用进行实时监控

加强对医疗保险费用的控制，避免企业出现不必要的医疗保险资金浪费是企业医保管理工作的主要目标之一。因此，就需要对职工医疗费用进行实时监控，主要可以利用工作流技术以及Data Stream技术对检查、药品、住院等流程进行监控和管理，具体的管理内容包括：

（1）对药品费用的监控。在进行医保实时监控软件的设计时，可以通过对药品的处方量进行量化，并根据药品的最小规格限制医保药品的最大处方量，例如，急性病开药不得超过3日量；普通开药不得超过7日量；慢性病开药不得超过15日量。实时监控系统通过自动监控并记录药品计量，从而对药品方面的费用进行有效控制，减少重复开药、乱开药的现象发生。

（2）对检查项目费用的监控。与药品费用的监控方式类似，可以通过限制各个检查项目的每日最大检查次数，并且只能够按照相关的费用标准按照检查次数进行收费，从而防止出现过度检查导致的医疗费用提高。

（3）对住院费用的监控。对住院费用的监控主要是通过对患者出院时的收费进行审核，确保在住院过程中合理的进行检查、治疗和用药，并保证病情记录、医嘱、收费清单以及价格之间相一致。企业可以通过利用实施监控系统将患者的住院费用明细提取出来并进行逐一审核，对于出现的不合理的费用项目不进行结算，从而最大程度上减少企业医保基金的浪费。

2.3对高额医疗费的实时监控

当对医保实时监控系统发现在医保使用中出现高额醫疗费用时，应当能够及时的发出警示信息，同时自动对医疗费用所涉及的内容进行数据分析，并通过调用医保监管系统中的相关数据进行医保报销违规数据CIS信息和DRGS信息的挖掘，并使用聚类算法进行分类，辅助企业医保管理人员判断该高额医疗费用是否合理，并采用相应的措施进行处理。此外，还可以通过实时监控软件的数据分析以及Data Stream技术建立诚信档案体系，体系中包括对医院以及患者两方面的档案，对于经常违反医保规定的医院或患者要进行严肃的处罚并在后期的医保管理中对其进行特别的关注。

结语

综上所述，由于目前在企业医保管理工作中仍存在着较多的问题，导致了企业医疗保险资金的大量浪费。而通过医保实时监控系统，能够使企业对医保的使用情况进行良好掌握，最大程度上避免违规行为的出现，从而对企业医保管理工作的提高起到重要的推动作用。

参考文献

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[2]王文忠.浅谈计算机信息系统在医疗保险中的应用[J].移动信息，2016（12）：103-104.

（作者单位：兖矿集团员工保障服务中心）