不同表型多囊卵巢综合征患者糖脂代谢差异分析

高审祥，王芳，陈晨

(上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025)

多囊卵巢综合征(PCOS)是最常见的女性育龄期生殖内分泌疾病，患病率约为5%～20%，是女性不孕的重要原因之一[1-2]。其典型临床表现为闭经、月经稀发、高雄激素血症、多毛、痤疮、肥胖及胰岛素抵抗、高脂血症[3]等。按照2003年鹿特丹诊断标准：稀发排卵或无排卵(oligo-anovulation,OA)；高雄激素血症(hyperandrogenism,HA)或高雄激素的临床表现(如多毛、痤疮等)；卵巢多囊样改变(polycystic ovary，PCO),单侧或者双侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡数目≥12个或者卵巢体积>10 ml；只要满足这3条中的2条即可诊断为PCOS。但是必须排除其他疾病引起的内分泌紊乱，如高泌乳素血症、非典型先天性肾上腺增生、甲状腺疾病、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。本研究结合我国的PCOS诊断标准，将PCOS分为3种不同表型，探讨其间的内分泌激素及代谢特征差异。

资料与方法

一、研究对象

1.研究对象：选取2016年10月～2017年10月于我院妇科门诊初次就诊，诊断为PCOS患者112例。

2.分组：按照2003年鹿特丹诊断标准诊断及我国2011诊断标准将PCOS患者(112例)分为三种不同表型组：(1)OA+HA+PCO(41例)；(2)OA+HA(27例)；(3)OA+PCO(44例)。对照组为我院内分泌科招募，体重指数(BMI)<25 kg/m2、月经规则、否认多毛及痤疮、且否认糖尿病家族史的生育期女性100名。本研究对象近3个月内均未服用影响内分泌代谢的药物。

二、资料收集

1.人体测量：初诊时由同一记录者询问患者病史，记录身高、体重并计算BMI。

2.超声检查：所有受试者均接受阴道B超或直肠B超检查，其中月经规则者于卵泡早期进行超声检查，而月经稀发或闭经者随时或者黄体酮撤退性出血后5～7 d进行检查，超声检查子宫、卵巢大小及双侧卵巢的卵泡数目。

3.生殖内分泌测定：月经规则者于卵泡早期(月经周期第3～5天)清晨8点左右空腹抽肘静脉血5 ml检查，月经稀发或闭经者随时抽血检查。测定LH、FSH、泌乳素(PRL)、E2、孕激素(P)、总睾酮(TT)、游离睾酮(FT)、脱氢表雄酮(DHEA-S)、性激素结合球蛋白(SHGB)、17-羟孕酮(17-OHP)、雄烯二酮(AD)、双氢睾酮(DHT)。

4.血脂测定：所有患者抽血测定甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

5.所有研究对象于清晨空腹8～10 h后，进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放试验(IRT)。于空腹和口服75 g葡萄糖后30、60、120、180 min取血测定血糖、血胰岛素，空腹取血测定血脂谱水平。所有研究对象均签署知情同意书。

6.OGTT正常标准：(1)空腹血糖：3.9～6.1 mmol/L。(2)服糖后：30 min～1 h<11.1 mmol/L；2 h<7.8 mmol/L；3 h降至3.9～6.1 mmol/L。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据统计，计量资料采用(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，所有的比较指标进行方差同质性检验，因对比指标均方差齐性，采用SLD统计，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同表型PCOS患者之间及与对照组之间糖代谢结果比较

1.年龄：PCOS患者中3种不同表型组与对照组相比无统计学差异(P>0.05)。

2.BMI：PCOS组中2种不同表型组(OA+PCO、OA+HA)与对照组相比有统计学差异(P<0.05)，3种不同表型组间无统计学差异(P>0.05)。

3.空腹血糖：2种表型组(OA+PCO+HA、OA+HA)与对照组相比有统计学差异(P<0.05)，OA+HA组空腹血糖受损最严重，但是三种表型组空腹血糖均在OGTT正常范围(3.9～6.1 mmol/L)。

4.30 min血糖、60 min血糖：PCOS组3种表型组与对照组相比有统计学差异(P<0.05)；OA+HA组显著高于OA+PCO组(P<0.05)。

5.血糖120 min：PCOS组3种表型组与对照组相比有统计学差异(P<0.05)；OA+HA组显高于OA+HA+PCO组、OA+PCO组 两种表型，差异有统计学意义(P<0.05)；OA+HA血糖受损最严重，且血糖高于OGTT诊断标准(7.8 mmol/L)。

6.血糖180 min：PCOS组2种表型组(OA+HA、OA+HA+PCO)血糖显著高于对照组(P<0.05)；OA+HA+PCO组、OA+PCO组显著低于OA+HA组(P<0.05)，OA+HA组血糖受损最严重，且血糖高于OGTT诊断标准(6.1 mmol/L)(表1)。

表1 PCOS患者不同表型组间及与对照组间糖代谢结果比较(x-±s)

注：与对照组相比，*P<0.05；与OA+HA组相比，#P<0.05

二、不同表型组PCOS患者间及与对照组间IRT结果比较

1.年龄：PCOS患者3种不同表型组与对照组相比无统计学差异(P>0.05)。

2.BMI：2种不同表型组(OA+PCO、OA+HA)与对照组相比有统计学差异(P<0.05)，3种不同表型组间BMI无统计学差异(P>0.05)。

3.各个时间段血胰岛素：3种表型组均高于对照组(P<0.05)。180 min血胰岛素：OA+HA表型组最高，OA+HA+PCO组次之，OA+PCO组最低，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

三、不同表型组PCOS患者间及与对照组之间血脂代谢结果比较

1.BMI：PCOS患者中2种不同表型组(OA+PCO、OA+HA)与对照组相比有统计学差异(P<0.05)，3种不同表型组间BMI无统计学差异(P>0.05)。

表2 PCOS患者不同表型组间及与对照组间血IRT结果比较(x-±s)

注：与对照组相比，*P<0.05；与OA+HA组相比，#P<0.05

2.TG：2种表型组(OA+PCO、OA+HA)显著高于对照组(P<0.05)；OA+HA组TG显著高于OA+HA+PCO组、OA+PCO组(P<0.05)。

3.LDL：3种不同表型组显著高于对照组(P<0.05)；OA+HA组TC显著高于OA+HA+PCO组(P<0.05)(表3)。

表3 PCOS患者不同表型组间及与对照组间脂代谢结果比较(x-±s)

注：与对照组相比，*P<0.05；与OA+HA组相比，#P<0.05

讨 论

本文按照鹿特丹标准结合我国诊断标准，将PCOS患者分为3种不同表型(OA+HA+PCO、OA+HA和OA+PCO)，此3种表型组的血糖、血脂均显著大于对照组，且OA+HA表型组血糖及血脂代谢异常程度均比其他两组严重，OA+PCO表型组血糖及血脂异常程度最轻。PCOS患者血糖代谢异常，远期有发展为2糖尿病的风险。研究证实血脂代谢异常是心血管疾病的独立危险因素，临床上主要表现为TG、TC和LDL的升高，以及HDL的降低[4-6]。根据美国国家血脂教育计划指南(NCEP)的报道，大约有70%的PCOS患者有血脂异常的表现[7]。研究发现PCOS患者增加早期动脉粥样硬化的风险[8]，PCOS患者中高血压发病率增加，尤其是收缩性高血压[9]。本研究中PCOS三种表型的TC、LDL水平均高于对照组，OA+HA组TC、TG水平高于其他两种表型组，且OA+HA组LDL水平高于OA+HA+PCO组。该结果与Gooren[10]的研究结果相似。

OA+PCO表型是由鹿特丹的诊断标准产生的一种新的表型，在临床诊治过程中，引来越来越多的质疑，因为高雄激素血症一直是PCOS的典型特征，而此表型不具备高雄激素血症。在本研究中，其血糖、血脂受损最轻，与其他研究[11-15]结果一致。近来许多研究结果提示，经典型PCOS患者(OA+HA、OA+HA+PCO)糖脂代谢较其他表型严重，但是这两种表型间无明显差异[16-18]。本研究结果发现与OA+HA+PCO相比，OA+HA型血糖、血脂异常更加明显。这两个表型相比，从诊断标准来说，只是相差了PCO。PCO没有特异性，约20%～30%的正常月经、无高雄表现的患者中，B超都可以发现多囊样改变[19]。PCO与胰岛素抵抗(IR)无相关性，与PCOS患者的代谢异常程度无关。OA+HA表型BMI比OA+HA+PCO表型高，有研究发现OA+HA表型PCOS患者肥胖发生率较OA+HA+PCO表型高，尤其是腹型肥胖发生率在PCOS各表型中发生率最高[13，20]，而且该表型雄激素水平最高，这两者因素共同加速了IR的发展。IR可以促进脂肪细胞脂解，使PCOS患者体内游离脂肪酸生成增加，进而抑制胰岛素信号转导通路，降低胰岛素的生物学效应，游离脂肪酸在胰腺组织β细胞内堆积还可引起细胞坏死，使得OA+HA表型的胰岛素抵抗更加严重，糖脂代谢受损也更加严重。

以往，PCOS诊断只包括经典表型即无排卵和高雄激素血症(OA+HA型)。2003鹿特丹诊断标准扩大了PCOS范围。PCOS患者不同表型其临床表现及内分泌特征存在一定差异，不同表型患者发生IR、代谢综合征及心血管疾病的风险不同。其中OA+HA表型PCOS临床内分泌特征最典型，糖脂代谢异常也最严重，与其他表型的PCOS患者相比，该型远期发生2型糖尿病、心血管疾病、代谢综合征[21]的风险最大，IR、肥胖更加明显[22-24]。有研究表明PCOS患者发生非酒精性肝硬化的风险也较其他表型高[25]，非酒精性肝硬化的典型特征是IR和肥胖，而这两点在PCOS患者中更加明显，故有研究建议该型PCOS在早期筛查非酒精性肝硬化。OA+PCO型的PCOS糖脂代谢异常相对较轻。因此在临床工作中，不仅要关注PCOS患者生育问题，更要对其早期血糖、血脂代谢予以重视，预防心血管疾病、糖尿病等远期并发症。尤其是针对经典型PCOS患者(OA+HA、OA+HA+PCO)，初诊均应该常规进行OGTT、IRT、血脂检查，早期进行糖脂代谢评估，以了解其糖脂代谢异常程度。针对PCOS患者不同的表型，给予不同的关注和治疗，早期及时发现糖脂代谢问题，并定期追踪观察，指导临床PCOS患者的个体化治疗，以减轻远期并发症对患者及社会造成的巨大经济危害。