成年人群尖牙窝区解剖结构和种植技术关系的CBCT研究

张迺铮，孙国霞，魏 巍，谢英遂

(1.上海建工医院口腔科 200083；2.上海市同仁医院影像介入科 200336)

随着医学影像学的飞速发展，临床影像的检查手段已经不仅仅局限为传统的X线片诊断，目前的手段还包括超声成像、计算机断层成像(CT)、磁共振成像(MRI)、锥体束计算机断层成像(CBCT)、正电子发射体层成像(PET)、数字血管造型术(DSA)等多种成像技术。种植手术前对于手术方式和手术的精准研究是种植成功的关键[1]。而传统的X线片为二维成像，存在影像放大、解剖结构重叠、扭曲失真等缺点，导致临床医生无法准确把握种植体的植入位置、方向与深度进而影响了种植的成功率[2]。CBCT是目前最先进、应用最广泛的口腔临床影像学检查技术，具有空间分辨率高、辐射剂量低、图像处理方便、经济消耗少等优势，能够精确地进行三维影像重建，准确显示牙齿三维形态及微细结构，为种植体的精确植入提供了一定支持[3-4]。本研究旨在利用CBCT对成年人群尖牙窝区解剖结构进行测量分析，为不同骨面类型的前磨牙区种植提供一定指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为2016年1月至2017年12月于上海建工医院、上海市同仁医院口腔科拍摄上颌骨CBCT的前磨牙缺失成人患者106例，其中男55例，女51例，平均年龄(44.2±11.6)岁。根据上下颌的相对位置关系，从矢状方向将侧貌分为Ⅰ类面型(直面型)、Ⅱ类面型(凸面型)、Ⅲ类面型(凹面型)3类[5]。其中Ⅰ类面型33例，Ⅱ类面型35例，Ⅲ类面型38例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)前磨牙缺失时间<2年；(3)知情同意。排除标准：(1)伴有明显牙周疾病、外伤及曾进行正畸治疗的患者；(2)上颌前牙区存在骨性缺损或有埋伏牙的患者；(3)存在明显牙列不齐的患者。

1.2方法 患者取坐位，采用厂商推荐的投照方法，保持头部静止拍摄CBCT，拍摄时要求眶耳平面与地平面平行、头和舌保持静止、牙尖交错咬合、无吞咽和呼吸动作。拍摄采用德国Sirona公司生产的ORTHOPHOS XG 3D锥形束CT扫描机，360°旋转扫描，扫描参数为71 kV、8 mA，素体尺寸100 μm，曝光时间14.1 s。所有图像原始数据采用 SIDEXIS软件进行三维重建，测量尖牙窝区骨倒凹及模拟植入种植体。尖牙窝区骨倒凹深度测量方法：从矢状方向将图像定位于前磨牙牙长轴区，辨别骨倒凹最深点A、冠方最突点B，并标记出二者之间的中间位置C，测量这3个位置到牙槽嵴顶的垂直距离，对经过唇侧骨板最突的两点绘制辅助线，骨倒凹深度即为测A点至辅助线的垂直距离；可用牙槽骨高度为上颌窦底壁到牙槽嵴顶的垂直距离H。模拟植入种植体测量：模拟植入种植体的直径分别为3.3 mm和4.1 mm，测量颊侧穿孔时的种植体的长度L。所有测量均由同一位有资深测量经验的人员每隔两周测量1次，共测量3次，取平均值。106例患者中第一前磨牙缺失117颗，第二前磨牙缺失93颗。Ⅰ类面型33例，132个牙位；Ⅱ类面型35例，140个牙位；Ⅲ类面型38例，152个牙位。

2 结 果

2.1不同面型患者尖牙窝区骨倒凹测量深度比较 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类面型第一前磨牙区骨倒凹测量深度之间差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类面型第二前磨牙区骨倒凹测量深度之间差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ类面型第一前磨牙区与第二前磨牙区骨倒凹测量深度差异有统计学意义(P<0.01)，Ⅱ、Ⅲ类面型的第一前磨牙区与第二前磨牙区骨倒凹测量深度差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 不同面型患者尖牙窝区骨倒凹测量深度比较

注：与Ⅰ类面型相比，*P<0.05；与Ⅱ类面型相比，#P<0.05

2.2尖牙窝区骨倒凹测量深度与性别的关系 不同性别尖牙窝区骨倒凹测量深度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 尖牙窝区骨倒凹测量深度与性别的关系

2.3尖牙窝区骨倒凹测量深度与牙齿是否缺失的关系 牙齿缺失与未缺失的尖牙窝区骨倒凹测量深度差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4可用骨高度及拟植入种植体长度与性别的关系 第一前磨牙区与第二前磨牙区可用骨高度、拟植入种植体长度差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别前磨牙区可用骨高度、拟植入种植体长度差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 尖牙窝区骨倒凹测量深度与牙齿是否缺失的关系

表4 可用骨高度及拟植入种植体长度与性别的关系

注：与同性别第一前磨牙比较，*P<0.05

2.5可用骨高度及拟植入种植体长度与牙齿是否缺失的关系 牙齿未缺失患者可用骨高度、拟植入种植体长度明显大于牙齿缺失患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 可用骨高度及拟植入种植体长度与牙齿是否缺失的关系

注：与同组牙齿缺失患者相比，*P<0.05

2.6不同性别患者A、B、C点到牙槽嵴顶的垂直距离 男性患者第一前磨牙、第二前磨牙A、B、C点到牙槽嵴顶的垂直距离明显大于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

2.7牙齿是否缺失患者A、B、C点到牙槽嵴顶的垂直距离 牙齿未缺失患者第一前磨牙、第二前磨牙A、B、C点到牙槽嵴顶的垂直距离明显大于牙齿缺失患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表6 不同性别患者A、B、C点到牙槽嵴顶的垂直距离

注：与同组男性患者相比，*P<0.05

表7 牙齿是否缺失患者A、B、C点到牙槽嵴顶的垂直距离

注：与同组牙齿缺失患者相比，*P<0.05

3 讨 论

自20世纪80年代以来，口腔种植技术得以迅速发展，口腔种植修复已逐渐代替传统修复技术成为牙列缺失的首选治疗方案[6]。牙槽骨具有固定与支持牙齿的作用。在牙槽骨内以良好的方向植入牙齿种植体是口腔种植技术成功的基础与前提[7]。但是尖牙窝天然骨凹陷、上颌骨质疏松、前牙唇侧骨板凹陷等多种颌骨结构特征因素导致种植可用的骨高度与宽度不足，对于种植体植入位置的选择存在着一定影响，使种植体的稳定性受到影响[8]。手术之前对患者进行详细术前检查，手术过程中进行细致的手术，以恰当的三维方向植入种植体是种植技术成功的前提[9]。近年来CBCT在口腔颌面部的应用越来越广泛，它能够精确地进行三维影像重建，术前经过详细测量分析，对缺牙区域三维形态及周围微细的解剖结构进行分析，根据个体需求选择合适的种植体，有助于种植体的精确植入[10]。

尖牙窝区位于眶下孔下方，向窦腔凹陷，位于前磨牙根尖的上方，为上颌窦手术的入口[11]。在临床上实施上颌前磨牙区牙齿种植时容易忽略骨凹的存在，导致唇侧骨皮质穿孔[12]。本研究结果显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类面型前磨牙区骨倒凹测量深度之间差异明显，其中Ⅲ类面型前磨牙区骨倒凹测量深度最大，因而在行牙齿种植术时应提高警惕避免唇侧骨穿孔。该结果可能与Ⅲ类面型的患者上颌骨的发育不足有一定关系。此外，本研究结果显示Ⅱ类面型前磨牙区骨倒凹测量深度较小，与文献[13]报道结果基本一致。

限制上颌第一前磨牙种植的主要因素是尖牙窝区骨倒凹和可用骨高度[14]。因而在实施前磨牙种植术时，行CBCT对尖牙窝区骨倒凹的解剖结构进行分析是非常有必要的。本研究中不同性别、牙齿是否缺失对尖牙窝区骨倒凹测量深度差异无统计学意义(P>0.05)，该结果可能是由于成年患者上颌骨已经较为稳定有一定关系。此外，第一前磨牙区与第二前磨牙区可用骨高度、拟植入种植体长度差异有统计学意义(P<0.05)；第二前磨牙的可用骨高度比第一前磨牙更低，这是因为上颌窦底至第二前磨牙距离更短。不同性别前磨牙区可用骨高度、拟植入种植体长度差异无统计学意义(P>0.05)；牙齿未缺失患者可用骨高度、拟植入种植体长度明显大于牙齿缺失患者(P>0.05)，该结果是由于牙齿缺失后，上颌骨被吸收，因而影响了种植可用高度。

本研究中男性患者第一前磨牙、第二前磨牙的A、B、C点到牙槽嵴顶的垂直距离明显大于女性，与文献[15]报道结果一致。该结果可能与男性比女性的颌骨高度更高有一定关系。而牙齿未缺失患者第一前磨牙、第二前磨牙的A、B、C点到牙槽嵴顶的垂直距离明显大于牙齿缺失患者，这与牙齿缺失后，牙槽嵴顶会发生一定程度的吸收有关。

综上所述，对于成年患者尖牙窝区实施牙齿种植术， 尤其是Ⅲ类面型患者，术前需利用CBCT对于尖牙窝及种植体的位置进行分析，以避免唇侧穿孔的发生。