不同液体管理方案对ICU老年重症颅脑损伤术后患者组织氧合及肠功能的影响

刘晓菲

（菏泽医学专科学校护理系，山东 菏泽 274000）

在发生重型颅脑损伤后，机体由于创伤发生应激反应，常会发生严重的代谢障碍，尤其对于老年患者而言，由于其特有的生理特点，在发生颅脑外伤时经常会合并身体其他部位的损伤，此外大部分老年人合并有内科疾病，治疗方案的制定与贯彻均容易遇到困难，因此，临床老年重症颅脑损伤患者的治疗现状并不理想，致残率和致死率较高[1,2]。老年重症脑损伤急性期常伴发严重的营养代谢失衡，据此分析如在早期给予合理的营养支持，为机体创伤提供恢复所必需的能量，能够增加患者的抵抗力，将有利于患者的愈后，减少并发症的发生[3]。本文对72例ICU老年重症颅脑损伤患者分别给予不同的液体管理方案，以术后患者的组织氧合及肠功能改善情况为观测指标，评价其对于老年重症颅脑损伤的影响，下面是具体报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取72例颅脑损伤且早2015年1月到2017年1月之间来我院诊治的患者进行研究，其中男28例，女46例，年龄52～63岁，平均年龄（54.9±6.2）岁。所有患者中受伤的原因包括39例建筑坠落、23例为交通事故；其中有12例蛛网膜下出血、18例脑挫伤、22例硬膜外血肿、11例脑内血肿和9例硬膜下血肿。排除患有严重系统性疾病、消化道应激性溃疡、糖尿病及甲状腺功能亢进患者。按照每组36例患者分成随机两组，在年龄、性别等有关临床资料上，两组间的情况相似，可进行比较 (P＞0.05)。

1.2 方法

对照组采用肠内营养和肠外营养支持的序贯疗法，入ICU24小时内即对患者进行全肠外营养治疗，经中心静脉导管匀速滴注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、葡萄糖注射液及人体其他必需维生素，入院7天后以鼻饲的方式给予患者场内营养支持，直到患者能够正常吃饭。

采用早期肠内营养支持用于观察组的患者，患者入ICU24小时内经鼻胃管进行鼻饲，通过肠内营养泵匀速滴注肠内营养混悬剂及乳剂。第一天向机体输入肠内营养液总量的50%，其余部分经静脉补充；第二天全部营养液均经鼻胃管给出，直到患者可以正常吃饭。两组患者所补充的营养液成分全部相同，包括糖、脂肪和蛋白质，同时使用胰岛素对患者进行拮抗，胰岛素与糖比例为1：4.

1.3 观察指标

（1）循环功能监测。治疗后对两组患者均进行检测血常规、血气分析、血生化指标，对CVP、肺动脉楔压(PAWP)、平均肺动脉压(MPAP)，计算肺循环阻力(PVR)、外周循环阻力(SVR)、氧摄取率(O2ER)动脉血氧含量(CaO2)进行记录；采用挠动脉穿刺对MAP进行检测。（2）组织氧合情况监测。对留取标本做血气分析，测定其中血红蛋白(Hb)及动脉血乳酸浓度(Lac)。相关计算公式下：DO2=1.34×CO×Hb×SaO2；VO2=1.34×CO×Hb×(SaO2-SvO2)；O2ER=VO2／DO2。其中Hb为血红蛋白，CO为心排血量，DO2为氧输送，SaO2为动脉血氧饱和度，VO2为氧消耗。（3）对两组患者的肠鸣音恢复时间、肛门排气和排便时间，腹泻、腹胀发生的情况进行统计和对比。

1.4 统计学分析

使用SPSS20.0软件处理统计学数据，分别用t和x2检验组间和计数资料，用±s表示计量资料，当p＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后循环功能指标比较

观察组的HR、CVP 、MAP、PAWP、MPAP、CO、PVR、SVR及Lac较对照组均可见显著改善(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者循环功能指标对比分析(±s)

表1 两组患者循环功能指标对比分析(±s)

Lac(mmol/L)观察组 36 73.2±9.3 8.9±2.1 86.2±11.3 12.9±5.2 19.3±3.2 5.1±2.0 18.3±4.0 113.3±19.8 2.9±1.5对照组 36 90.3±9.5 7.6±1.3 76.9±9.5 15.1±6.2 26.6±5.3 6.7±2.1 26.2±5.3 105.4±18.3 3.8±1.9 t值 5.983 4.782 6.284 5.845 6.652 4.281 5.528 7.092 5.013 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 HR(次/min) CVP(mmHg)MAP(mmHg)PAWP(mmHg)(mmHg) CO(L/min) PVR(kpA.S.L-1)MPAP SVR(kpA.S.L-1)

2.2 两组患者氧代谢指标比较

比较各项氧代谢指标，观察组改善程度优于对照组，形成统

计学差异 (P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者氧代谢指标对比分析(±s)

表2 两组患者氧代谢指标对比分析(±s)

组别 例数 PaO2(mmHg) PvO2(mmHg) PvCO2(mmHg)DO2(ml.min-1.m-2)VO2(ml.min-1.m-2) O2ER(mmHg)观察组 36 93.2±10.4 51.3±8.3 45.9±4.0 490.4±57.9 146.3±29.4 22.9±6.0对照组 36 87.3±11.0 39.2±11.9 37.3±7.9 667.9±87.3 217.0±40.8 30.2±7.3 t值 6.902 7.873 7.284 17.093 32.901 7.056 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者肠功能改善情况比较 比较肠鸣音恢复和肛门排气排便的时间，观察组相比对照组更快，发生腹泻腹胀的概率更低，均形成统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者肠功能相关指标对比分析

3 讨论

重型颅脑损伤后，患者的脑部受到强烈刺激而产生各种应激反应，其中患者的中枢神经会发生波动而刺激糖皮质激素和而茶酚胺等的分泌，与此同时对胰岛素的分泌产生抑制作用，此时患者的身体耗费着大量的机能和氧气，身体代谢分解速度分解速度加快，蛋白质加速分解，增加了糖异生的作用，从而抑制蛋白质的合成[4-6]。 出现病情加重或继发性脑损害[7-9]。随着临床上对肠内营养治疗认识的不断深入，对严重创伤患者早期实施肠内营养治疗已经成为一种重要手段[10]。

患者在遭遇严重的颅脑损伤后会出现组织氧代谢失去平衡，导致微循环被破坏，从而发生休克的症状。患者微循环功能的血液动力学在患者休克时的主要特征一般表现为CO、SVR及PVR[11]。DO2、VO2和ERO2是反映组织氧含量及灌注的重要生理指标。本文的结果显示，在各项氧代谢指标的改善情况上来看，观察组改善更加明显 (P＜0.05)，这体现了通过对患者进行早期肠内营养中支持对改善患者氧代谢和微循环都有着非常关键的作用。

肠粘膜的结构和屏障功能在颅脑受到损伤后的3小时左右就会发生改变，这种变化约在损伤发生后的72小时达到高峰，且持续的时间会在一星期以上[13]。患者在颅脑损伤的早期给予肠内营养支持，能够对患者起到显著的保护意义：①肠道蠕动会因为胃内容物的刺激而明显变快，增加胃肠粘膜的血流量，胃肠黏膜上皮细胞的供血和供氧能力增强，由此提升了对黏膜的保护和修复作用；②利用营养液进行肠内支持后能够与患者的胃酸进行中和，从而减低对胃肠道粘膜的刺激；③利用营养液进行肠内支持能够补充人体流失的微量元素和矿物质，对维持机体平衡有重要的意义，可避免因水电解质紊乱而组织损伤现象，使肠道的吸收和排泄功能尽快得以恢复；④在创伤早期实施肠内营养支持治疗，对菌群移位的发生也能起到显著的阻碍作用，同时降低术后感染和并发症发生的概率等[14]。本文的结果显示，在术后肠鸣音恢复、排便和排气恢复的时间上来看，显然观察组更快，且发生腹胀腹痛等并发症的概率更加低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

总结：采用术后早期肠内营养支持的方法能够对重症颅脑损伤老年患者的微循环和氧代谢改善起到重要的促进作用，有利于患者术后尽早的恢复肠道功能，避免或减少发生并发症的概率，可作为重症颅脑损伤早期首选的营养支持方案。