壮医药棒火攻疗法联合上肢OT训练治疗脑卒中后肩手综合征60例临床观察

广西国际壮医医院明秀分院，广西 南宁 530001

肩手综合征(Shoulder-hand Syndrome,SHS)是脑卒中后常见并发症之一，多发生于脑卒中后1～3个月，发生率为12.5%～70.0%[1]，肩手综合征Ⅰ期 (早期)以患侧肩臂疼痛活动受限、患手肿胀和患处肤色改变为主要表现，日久失治失用可导致脱位、上肢僵硬、局部肌肉萎缩及手指畸形，严重影响患者生活质量和日常生活能力及社会活动参与能力[2]。目前仍缺乏令人满意的治疗方法。壮医药棒火攻疗法是壮族人民传承下来的特色外治法之一，笔者将此法用于本病的治疗，并于常规电针治疗加上肢OT(作业疗法 Occupational Therapy ，OT)康复训练作对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年10月我院收治的120例脑卒中后SHS患者作为研究对象。随机分为对照组和观察组各60例。对照组中男40例，女20例；年龄49～75岁，平均年龄(59±5.84)岁；中风病程13～70 d，平均病程(45.13±15.84)d；出血性16例，缺血性44例；观察组中男46例，女14例；年龄48～75岁，平均年龄(59±6.12)岁；中风病程14～61 d，平均病程(46.27±14.56)d；出血性22例，缺血性38例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据《脑卒中的康复评定和治疗》[3]中诊断标准和分期标准。诊断标准：原发病为脑血管病；一侧肩手疼痛、皮肤红热；手部肿胀，屈曲活动受限。分期标准：Ⅰ期：肩部疼痛伴活动受限，手腕及手指肿胀，手指多呈伸直位，屈曲受限，被动屈曲时剧痛；Ⅱ期：肩、手疼痛，肿胀消失，皮肤萎缩，手部小肌肉萎缩日益明显，手指活动日趋受限；Ⅲ期：肩、手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩。

1.3 纳入标准 符合肩手综合征Ⅰ期诊断标准；病程小于6个月；神志清楚，可进行语言交流，查体合作；年龄35～75岁；本人愿意参加本次研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 肩手综合征属Ⅱ、Ⅲ期患者；非脑卒中而继发的肩痛、活动受限者；合并心、肝、肺、肾及造血系统疾病等并发症者；局部皮肤有溃烂者或合并感染者；不能配合诊治者，如痴呆、癫痫等精神障碍者。

1.5 治疗方法 对照组：采用先电针30 min，再行OT训练的方法。电针治疗以通经活络、舒筋止痛为法。选用翔宇牌电针治疗仪XYD-型(批号：YL0000751)以局部穴位为主，配合循经远端取穴:肩前、肩髃、肩贞、阿是穴、曲池、阳陵泉。配穴：手阳明经证配合谷；手少阳经证配外关；手太阳经证配后溪；手太阴经证配列缺。操作时先刺远端穴，行针后鼓励患者运动肩关节、肘关节、腕关节；肩部穴位要求有强烈的针感，即得气后再加电针仪，基频在3～5，波形选择疏密，可根据患者耐受程度调节。出针后即可进行规范的OT训练。每日1次，28 d为1个疗程。常规OT训练包括运动功能作业和感觉功能作业训练等。运动功能作业可为患侧在保持静态诱发平衡反应的基础上推磙子、木钉板训练、推沙板等，健侧坐位捡东西、拍球训练。关节活动范围的作业训练:肩肘关节屈伸作业为推滚筒、擦桌子、在台面上推沙板等。肩外展内收作业训练为编花绳、绘图、拉绳、用刷子或木棒擦刷手臂、手及每一个手指等。前臂旋前旋后作业训练为拧螺丝帽、拧铁丝等。腕屈伸、桡尺侧作业训练为和面、粉刷、和泥、锤钉子。手指精细活动作业训练为捡豆子或珠子、编织、拧螺丝、打结、把每只手指插入橡皮泥中等。增强上肢肌力作业训练：推重物、和面。增强手部肌力的作业训练：捏橡皮泥、粘土、撕纸、剪贴、木刻等。位置觉的作业：先直视物体再闭眼后接触物体；动静态触觉作业：手指在物体表面按压、滑动判断物体；日常生活作业训练：床上训练：良肢位摆放、翻身、坐起训练；转移训练、洗漱动作训练、穿衣动作训练、家务劳动训练和指导；手指与运动神经支配结合作业训练：用指腹挤压橡皮泥、捏衣夹、在装有沙子或豆子的容器中寻找小物件等[2]。

观察组：采用先予药棒火攻疗法后再行OT训练的方法，每日1次，28天为1个疗程。OT训练方法同对照组。①药棒炮制方法：钻地风100 g,过山枫100 g,伸筋草100 g,细辛150 g,川芎100 g,麝香3 g,茯苓100 g,蜈蚣10条,十八症风50 g加入3.5 kg壮族米双酒中密封浸泡3个月，期间每15 d摇动1次。药棒选材：过江龙、追风骨、牛耳风、过山香、大钻、五味藤、四方藤[4]道地原生新鲜药材，一般选取直径3～6 cm的粗径枝，切成15～20 cm长，放置通风处阴干。将阴干的药棒段浸入药酒中浸泡5 d，再拿出阴干，如此浸泡和阴干5次，药棒制成，可使用。药棒火攻疗法的穴位选取以壮医经筋及局部穴位为主，取穴方式同对照组。②火攻方法：取一盏酒精灯，右手紧握制好的药棒，把药棒一端放在酒精灯上充分燃烧，显露明火，待明火灭后，把燃着暗火的药棒端迅速包裹于两层牛皮纸内，隔灸灼于选定的穴位上，询问患者感觉烫时移开，反复重复施灸，患者感觉不热时，重新点着药棒端继续灸，一般每个穴位灸灼2～5次[5]。

注意事项：施灸温度不宜过高，以免烫伤皮肤。燃烧药棒端一定要等到明火熄灭后方开始灸灼，点好明火的药枝或明火已熄灭的药枝均不能直接灸在皮肤上。操作过程中如不慎出现药枝滚落，烫伤患者应立即停止操作，并按局部烫伤给予相应处理。操作过程中患者因惧怕出现心慌、头晕、出汗等不适者，立即停止操作，并嘱平卧，饮温开水。因肢体外露，注意保暖，尤其北方冬日务必防寒。泡制药棒的处方药为外用药，严禁内服。

1.6 观察指标及疗效判定 ①疼痛程度评定：采用视觉模拟评分法(VAS)[6]根据患者的疼痛描述来判定疼痛分值。②患手肿胀程度评定：取体积2000 mL量筒装满水，将手泡进去，水面水平没及腕横纹处，取出手，用量筒(100 mL)测量出排掉水的体积即是手的体积[7]。于治疗前及第4周最后一次治疗后2 h测量，每日结果测量3次，取平均值。分别测量患手和健手的体积，以患手和健手的体积差为手肿胀程度评分(体积差值即为分数)。③患手运动功能评定：采用国际通用的简化Fugl-Meyer评定法(手部分)[8]分别在治疗前和治疗后各评定1次。评分内容包括：上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、肩关节分离运动、反射亢进、腕稳定性、手集团屈曲、集团伸展、钩状抓握、拇指内收、侧捏、球状抓握，协调能力与速度等共10项，每一项分值为0、1、2分。0分表示不能做某一动作；1分表示部分能做某一动作；2分表示能充分完成某一动作。总计14分，根据动作完成情况获取评价分数。④疗效评价标准： 参考尼莫地平法及文献[9]公式计算，计算治疗前后上肢Fugl-Meyer运动功能评分减少率。治愈：运动功能评分减少≥90%；显效：评分减少46%～89%；有效：评分减少18%～45%；无效：评分减少<18%。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组VAS评分与肿胀积分比较 治疗后，两组VAS评分、肿胀积分均明显下降，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组治疗前后简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较 两组治疗后简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分均较治疗前明显增加，运动能力增强(P<0.05)；观察组优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组临床疗效比较 观察组总有效率优于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 两组VAS评分与肿胀积分比较 (分，

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

表2 两组治疗前后简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较 (分，

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

表3 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

本研究中所用药棒为广西名壮医多年总结出的经验药，取材方便、经济实惠。炮制药棒的处方方解：钻地风、过山枫调火路，祛风毒，除湿毒，消肿痛；伸筋草调龙路、火路，通水道，通经止痛。细辛调龙路，活血散结消肿；蜈蚣通龙路、火路，攻毒散结，通络止痛；十八症风通火路，祛风散寒、散瘀止痛行气。壮族米双酒是壮民口耳相传酿制的壮酒，具有地域性，其作用活血通络，温经散寒止痛，但无文字记载。清代《神灸经论》记载：“木灸取火，以火性传热而速，体柔而用刚，能消翳，走而不守，善入脏腑。取药棒或棍借火燃烧的辛香走窜，能通十二经，入三阴，理气血，以治百病，效如反掌”。说明药棒火攻疗法的操作和治病原理。操作时以现代解剖学为基础，运用壮医辨证施治为主，以腧穴为辅的灸法。利用药棒燃烧时的热量，通过隔牛皮纸直接刺激相关穴位，其热效应激发经气，使局部皮肤开放，热量透达相应穴位内起到舒筋活络、活血利窍、消肿止痛、改善周围组织血液循环的作用，在热力的作用下，使药力渗透至深部组织，从而通调三道两路，使三气同步[10]。同时，有效的上肢OT训练的良肢摆放即可预防肩关节损伤和疼痛，避免了引起腕关节屈曲的异常运动模式，避免腕部屈曲，保持了腕关节的轻度背伸，对改善静脉和淋巴液回流及防治腕关节损伤有明显作用。主动运动产生充足的离心、向心冲动，通过肌肉收缩、舒张运动，可促进血液、淋巴液回流。被动运动可有效防治肌肉韧带挛缩，保持关节活动度，改善血流循环减轻疼痛。向心加压缠绕通过外力作用，压迫静脉血管，促使血液回流，减轻水肿及疼痛，促进功能恢复[11]。

本研究中取穴的肩髃、肩髎、肩贞分别为手阳明、手少阳、手太阳经穴，加奇穴肩前和阿是穴均为局部选穴，配远端曲池、阳陵泉，远近配穴，可疏通肩部经络气血，行气活血而止痛。壮医认为是“通龙路、火路，清热毒/补气血，调巧坞”[11]，在改善上肢功能障碍及痉挛、远端肌力恢复、改善神志等方面有较好的疗效。

本研究结果显示，壮医药棒火攻疗法联合上肢OT训练疗法和电针叠加康复训练法均可以显著增加简化Fugl-Meyer手功能评分及VAS评分，且前者效果更佳；壮医药棒火攻疗法联合上肢OT训练疗法的总有效率明显优于电针叠加康复训练法。

综上，壮医药棒火攻疗法联合上肢OT训练能较好的改善脑卒中后肩手综合征Ⅰ期症状，值得临床推广应用。