近10年代偿期乙肝肝硬化中医用药分析

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东省日照市中医医院，山东 日照 276800

乙肝肝硬化通常起病隐匿，进展缓慢，临床将其分为肝功能代偿期和失代偿期。代偿期可无症状或症状较轻，如症状上可有腹部不适、乏力、食欲减退等，实验室检查肝功能正常或轻度异常等[1]。肝硬化一旦进入失代偿期，会出现多种并发症，治疗困难，预后差。因此，代偿期的治疗就尤为关键，而现代医学对于代偿期乙肝肝硬化的治疗主要包括两个方面：一是针对病原学治疗，二是针对肝纤维化的治疗。西医学抗乙肝病毒药物的问世使治疗乙肝肝硬化获得突破，但整体治疗尚未达到满意的效果[2]。近年来大量研究表明中医用药能够有效改善患者的肝功能、肝纤维化等指标，减轻临床症状，延缓其向肝硬化失代偿期进一步发展，从而降低肝癌发生率，在很大程度上弥补了西医治疗的不足。本文对中医治疗代偿期乙肝肝硬化的中药进行总结和分析，归纳其用药规律，为临床用药进一步提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 期刊全文数据库(CHKD)2007～2017年代偿期乙肝肝硬化的相关中医或中西医结合证治研究中《甘露消毒丹联合恩替卡韦治疗代偿期乙肝肝硬化25例》、《通络消癥汤治疗乙肝肝硬化代偿期肝郁脾虚夹瘀证的临床观察》、《柴芍六君水蛭汤治疗乙型肝炎后肝硬化代偿期48例疗效观察》等28篇文献[14-41]。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 明确诊断为代偿期乙肝肝硬化的中医或中西医结合治疗文献；有明确并且完整的中药处方；论述真实可靠；文献属于临床对照试验及临床观察。

1.2.2 排除标准 非临床报道研究；文献中未提供完整的处方组成；中成药胶囊或片剂研究；同一研究多次发表的文章仅取其中1篇具有完整的组方，其余的不计入研究。

1.3 研究方法

1.3.1 文献检索方法 以期刊全文数据库(CHKD)为检索库，以“代偿期乙肝肝硬化”或“乙肝肝硬化”为关键词，检索年限为2007～2017年。

1.3.2 中药名称规范化方法 对文献中采用不同名称的同一中药，均以“十三五”规划教材 《中药学》[3]为标准。

1.3.3 统计方法 应用Microsoft Office Excel工作表，将收集到的处方中的药物依次录入，并按照分类、性味、归经将药物进行归纳统计，利用Excel工作表计算药物的使用频次和频率。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果 从期刊全文数据库(CHKD)中检索出有关文献后进行相关阅读，搜索文献共33篇，入选文献28篇，最终29首处方药物符合参照标准入选。

2.2 文献统计中药的概况 根据“十三五”规划教材 《中药学》[3]各论中的分类原则，所纳入标准的文献中用来治疗代偿期乙肝肝硬化的中药共计17类92味，总用药频次313次。在本次统计中补虚药的使用频率最高占34.82% ，其次为活血化瘀药占23.32% ，清热药占12.14%；药物使用频次较高的分别为鳖甲(65.52%)、丹参(58.62%)、黄芪(55.17%)。见表1。药物性味归经使用频率较高的分别是温(26.09%)、寒(23.91%)、微寒(19.57%)，苦(52.17%)、甘(41.30%)、辛(38.04%)，肝经(60.87%)、脾经(40.22%)、肺经(33.70%)。见表2、3。

表1 治疗代偿期乙肝肝硬化的中药和药物使用频率 (%)

续表

表1 治疗代偿期乙肝肝硬化的中药和药物使用频率 (%)

注：频率为1的未录入表格。

表2 治疗代偿期乙肝肝硬化药物性、味情况

表3 治疗代偿期乙肝肝硬化药物归经情况

3 讨论

肝硬化是多种病因引起的慢性疾患，在我国，乙型肝炎是其最常见的病因[4]。代偿期乙肝肝硬化可归属于中医学“积聚”范畴。如《灵枢·百病始生篇》曰 : “温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积成矣”。从中医角度来说，肝藏血，主疏泄，喜条达，乙肝病毒侵袭人体导致肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，日久缠绵而入血分，则肝络瘀阻；且木郁克土，脾运失键，则脾土亏虚，湿浊乃生，阻滞气机又致血瘀，故代偿期乙肝肝硬化临床上多有“湿、热、毒、瘀、虚”互结之特性，病机多为肝郁脾虚，瘀血阻络，治疗应以疏肝健脾，活血化瘀通络，化湿解毒为主[5-6]。

本次统计中，补虚药的使用频率最高。现代医学认为，不论HBeAg阳性或阴性的慢性乙型肝炎，发展为肝硬化，都需要很长的过程，因此最终导致患者或多或少都存在着正气不足的一面，临床运用补虚药紧扣本虚标实的病机，旨在补虚祛邪[7]。第二类是活血化瘀药，研究证实，活血化瘀类药物可有效阻止肝细胞变形，改善肝内血液循环，预防肝细胞坏死和炎症反应，对纤维组织增生进行抑制，延缓肝硬化进程[7]，李群等[7]运用中医活血化瘀法治疗乙肝肝硬化代偿期患者25例，疗效显著。清热药大都能清热化湿解毒，临床用药从现代医学角度出发，抑制乙肝病毒复制，延缓病程进展。

单味药物使用频次在10以上的有鳖甲、白术、白芍、甘草、黄芪、当归、柴胡、桃仁、丹参、茯苓、赤芍。鳖甲咸寒质重，功擅滋阴潜阳，软坚散结，现代药理研究鳖甲煎煮液能通过抗脂质过氧化、改善肝组织病理、改善肝功能、调控细胞因子水平等而发挥抑制 HSC 激活增殖及ECM 合成分泌、促进 ECM降解吸收，从而有效地预防和治疗大鼠肝纤维化[8]；白术甘温苦燥，善于健脾益气、燥化水湿，《本草求真》誉“为脾脏补气第一药也”；白芍苦酸微寒，能养血敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳，李瑞麟等[9]研究发现白芍总苷能明显降低HSC体外分泌的HA和PCⅢ水平，促进HSC凋亡，明显改善肝脏病理组织状况；甘草味甘性平，既能健脾益气，又能解毒，调和诸药；黄芪味甘微温，补气以生血，现代药理研究黄芪注射液能明显改善肝硬化患者肝脏蛋白质的合成功能， 能保护肝细胞膜降低血清转氨酶[10]；当归甘辛温质润，既补血养血，又柔肝活血止痛；柴胡味辛苦，性微寒，长于疏肝解郁，现代药理证实， 柴胡中的柴胡皂苷通过抗炎作用减少肝星状细胞、柯否氏细胞和肝窦内皮细胞释放的炎性介质， 阻止其在肝纤维化过程的启动和加剧作用；其次抑制星状细胞激活， 起到抗纤维化关键作用[11]；桃仁苦泄破瘀，活血力强，其水煎提取物能有效的阻止血清中的PC- I、PC-Ⅱ的沉积，从而预防肝纤维化的形成，亦能促进肝纤维化患者肝内已沉积的胶原纤维分解吸收和降解[12]；丹参活血止痛，祛瘀生新，活血而不伤正，现代药理研究丹参具有保肝、抗纤维化、抗氧自由基、 抗凝和疏通微循环作用[13]；茯苓淡渗甘补，药性平和，利水消肿，渗湿健脾，祛邪又可扶正；赤芍苦微寒，善走血分，既能清热凉血止血，活血散瘀止痛，又能清泻肝火，具有抗血小板聚集、改善微循环、保肝护肝、抗肿瘤等作用。以上11味药是本次统计中使用频率较高的，性味上多是温寒，辛苦为主，功效上基本归于疏肝健脾、活血化瘀的范畴，这和代偿期乙肝肝硬化的病机是契合的，临床上可作为治疗代偿期乙肝肝硬化的常用药和要药。《素问·玉机真藏论》曰：“五脏受气于所生，传之于其所胜，气舍于其所生……肝受气于心，传之于脾，气舍于肾。”肝硬化病始在肝，继则殃及脾肾，代偿期多以肝郁脾虚为主，失代偿期多以肝肾阴虚为主，故代偿期临床用药自然以肝脾为主。

代偿期乙肝肝硬化的中医临床证治有其独特的规律，本研究将其临床中使用频率较高的药物做出统计分析，可为临床用药提供循证学依据，但是在中医证治过程中始终都不可忽略整体观念和辨证论治的基本原则，随证治之，才能达到好的疗效。并且本研究收集到的样本量较小，分析方法较简单，仅说明了中医治疗代偿期乙肝肝硬化药物使用的频率高低，并未具体研究各组方中君、臣、佐、使药物之间的联系，希望今后能通过其他统计方法，更加深入地分析代偿期乙肝肝硬化中医用药规律。