经皮椎间孔镜技术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效观察

江源，万顺新，韩东明，易鑫明，胡贯怀

（信阳职业技术学院附属医院骨科，河南 信阳 464000）

复发性腰椎间盘突出症（Recurrent lumbar disc herniation,RLDH）是腰椎间盘突出症患者术后的常见并发症，其发生率一般在5%-19%左右[1]。近年来，经皮椎间孔镜技术越来越多地应用于腰椎间盘突出症手术中，该术式在RLDH的翻修手术中也有特有的优势：其依赖于经皮椎间孔入路进行手术，无需经原手术入路，从而有效避开了瘢痕组织的干扰，且不破坏脊柱后方结构，对脊柱稳定性无明显影响[2]，但学者们报道不多。本院自2012-06-2015-07，采用经皮椎间孔镜技术治疗了37例RLDH患者，术后疗效较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2012-06-2015-07收治的37例RLDH患者，均予以经皮椎间孔镜技术治疗，其中男23例，女14例，年龄35-62岁，平均47.5岁；责任节段：L3-48例，L4-523例，L5-S16例；原手术方式：后路椎板开窗髓核摘除术18例，臭氧消融术6例，射频消融术4例，经皮椎间盘镜手术9例；首次手术至本次收治时间为11个月-6年，平均39.1个月。术前均已告知所有患者手术方式，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

37例均由同一组手术医师完成手术，患者取俯卧位，沿体表做后正中线和髂嵴弧线标记，经C臂机透视下定位手术节段并进行体表标记后，选择合适的进针点位置。局麻后，经侧方入路将导针穿刺入患者体内，待针尖抵达关节突关节后，再次予以1%利多卡因进行局部浸润麻醉，在C臂机监视下，导针经椎间孔靶向插入突出的椎间盘内。确定手术靶点位置正确后，抽出针芯，并置入导丝，沿导丝依次置入各级扩张导管，并借助环锯扩大椎间孔，最后置入工作通道。C臂机透视下，侧位见工作套管的斜面处于突出椎间盘内、正位见其尖端处于棘突连线位置后，经生理盐水持续冲洗，待组织结构显露清晰后，将蓝染突出的髓核组织摘除，一并将增生的骨赘予以摘除；残余的纤维环、瘢痕组织等，以射频消融处理干净，并进行神经根的走行根松解（自入口至出口的全程松解）；若神经根有瘢痕组织粘连，以射频刀头予以小心分离，达到神经根松弛即可；椎体后缘存在骨化或骨赘形成者，予以咬除。待神经根搏动良好、患者自诉症状明显减轻后，可完成手术操作。

1.3 疗效观察

所有患者术后均予以随访，并对术前和术后随访期间的相关指标进行评价，包括疼痛VAS评分、JOA评分，以及患者直腿抬高幅度的改善情况；采用改良的MacNab标准[6]进行术后疗效评价，分为优、良、可、差四级，具体内容参照文献[3]。

1.5 数据分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，患者手术前后的对比数据均为计量资料，符合正态分布者采用均数±标准差表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

37例患者均顺利完成手术，未发生一例脑脊液漏或神经损伤、椎间隙感染等并发症。其手术时间为47-120 min，平均 65 min；住院时间 5-8 d，平均 6.7 d。37例患者术后，直腿抬高幅度有显著性改善，差异有统计学意义[术前（28.6±4.9）°VS 术后（68.2±13.5）°，t=16.772、P=0.000]。

对37例患者术后随访19-31个月、平均26.1个月，统计并对比手术前后的JOA评分、VAS评分，两项指标在术后均有显著性改善：VAS评分术前为（7.03±1.52）分，术后 3 d改善至（2.57±0.62）分，术后3个月进一步降至（1.50±0.28）分，末次随访时为（1.16±0.62）分，手术前后对比有统计学差异（P＜0.05）；JOA 评分术前为（12.28±3.16）分，术后 3个月改善至（22.61±4.57）分，末次随访时进一步改善至（25.16±4.23）分，手术前后对比亦有显著性差异（P＜0.05）。

37例患者末次随访时，依据MacNab疗效评定标准[3]，其中优13例，良18例，可3例，差3例，总优良率达83.78%。

典型案例：

图1 张某某，女性患者，就诊时年龄52岁。L5-S1椎间盘突出症5年余，于2013年7月在外院行后路椎板开窗髓核摘除术，术后13个月再次出现腰腿痛，且以腿痛为主，遂来我院就诊，入院后VAS评分为7.0分，经再次复查X线片、CT和MRI提示椎间盘向右侧突出（图a-c所示）；予以经皮椎间孔镜手术（图d-e），术后7 d再次复查MRI，提示压迫已解除（图f），术后VAS评分降至3分；随访19个月时，VAS评分已降至1.8分，恢复正常生活，MacNab疗效评定为优。

3 讨论

RLDH是腰椎间盘突出症手术后的常见并发症之一，既往文献报道其发生率为5%-19%之间[1]。关于其治疗方案的选择，有再次后路椎间盘摘除术、TLIF手术、微创MED手术等，目前尚有较多争议[4]。若经原手术入路再次行单纯椎间盘减压或TLIF手术，由于初次术后的瘢痕组织较多、组织结构不清，易导致术中神经损伤或硬膜囊撕裂等并发症。而与之相比，经皮椎间孔镜技术无需经原手术切口进入，避开了后方瘢痕组织的干扰，且该术式对脊柱后方结构无破坏，在RLDH的治疗中有明显优势。

本研究亦采用该手术治疗了37例RLDH患者，术后其疼痛VAS、JOA评分较术前有显著改善，且直腿抬高幅度由术前的术前（28.6±4.9）°提高至术后（68.2±13.5）°，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，由于经椎间孔入路无需经原手术切口，37例中无一例发生硬膜撕裂、脑脊液漏等并发症，手术安全性较高。本研究结果与徐峰等[5]的报道也较相近。笔者分析其优势：首先，该术式避开了原手术入路，不受前次手术瘢痕组织的影响，术野显示清晰，提高了手术安全性，且无需破坏后方椎板等骨性结构；另外，其手术切口小、仅8-10 mm左右，手术创伤性小，有利于患者早日康复；该术式局麻下即可手术，无需行硬膜外麻醉或全麻，术中可与患者随时保持交流，尽量降低神经根误伤的概率[6]。本研究37例中，无一例发生神经根损伤事件。

笔者总结手术经验，归纳为以下方面：（1）术前仔细检查示确保疗效的前提。对于RLDH患者，应在认真查体的基础上，借助于影像学检查寻找复发的病因，术前采用钆喷酸葡胺强化MR检查可较好地鉴别瘢痕形成或再次突出的椎间盘组织。（2）若神经根有严重的瘢痕粘连，不要刻意强求切除瘢痕组织，将其分离至神经根松弛即可，以免误伤神经根。（3）经皮椎间孔镜技术在治疗L5-S1节段RLDH时，若患者髂嵴较高或L5横突肥大，可导致工作通道置入困难，此时应增大穿刺角度，并配合特殊导杆进行导角才可到达靶点位置，也可尝试采用侧卧位手术，将健侧腰部予以垫高，从而降低术侧髂嵴的高度，降低穿刺和工作通道置入的难度。