经皮椎间孔镜技术在钙化型腰椎间盘突出症的临床应用

焦龙兵，吴阳，张兵

（北京市和平里医院骨科，北京 100018）

经皮椎间孔镜下椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）是目前最先进的脊柱微创手术，已广泛应用于腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症等腰椎退行性疾病的治疗中[1]。但关于PTED在钙化型腰椎间盘突出症的临床应用，尚少见报道。本文收集了我科自2015-01-2017-01收治的21例钙化型腰椎间盘突出症患者临床资料，术前依据CT进行钙化物形态和突出物的位置分型，根据不同分型采用不同的PTED手术操作，均取得较好疗效。现进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

21例均为我科2015-01-2017-01收治的腰椎间盘突出症患者，均经CT、MRI检查证实为钙化型突出症，接受PTED手术取出钙化物。21例中，男13例，女8例，年龄30-75岁，平均41.9岁；病程4-13个月，平均7.2个月；突出节段：L4-517例，L5-S14例；其中，中央型8例，旁中央型13例。21例患者均以单侧下肢放射痛为主要表现，16例的钙化灶与症状侧一致，另5例在症状侧的对侧。依据术前CT检查结果，钙化物形态分为以下3种：连续型3例，钙化物长度在10 mm以上；孤立型11例，钙化物长度在3 mm以下；半月型7例，钙化物长度为3-10 mm之间。依据术前MRI结果，将13例旁中央型突出者分为：腋下型3例，肩上型10例。

1.2 手术方法

21例均由我科同一组医生完成PTED手术。患者行局麻，俯卧位，于症状严重侧进行手术。我们采用Peak技术（顶点技术），在安全的前提下采用水平入路进入，使镜下正对钙化物的顶点，利于使用骨凿或环锯切除之。

该入路设计方案：参照术前CT检查结果，自椎间盘突出的顶端处作一切线，保持与腹膜后穹窿1-2 cm距离，该切线与水平面的夹角即穿刺路径与水平面的成角大小，该切线与皮肤交点到中线的距离即为穿刺点与中线的距离。

按上述入路将穿刺针抵达理想位置后，置入逐层扩张导管并建立工作通道，依据钙化物位置和分型，进行不同的手术操作：①钙化物与症状侧一致者，将工作通道放置于正对突出物顶端位置，孤立型或半月型的较小钙化物，可在镜下将其游离后整块全部取出；对于连续型或半月型的大块钙化物，可使用电动磨钻或小号环锯将其表面切开，摘除内部的髓核，以小号骨凿将压迫物凿除。②钙化物在症状侧的对侧者，以环锯将上关节突腹侧的骨赘切除，将工作通道置于正对突出物的顶端位置，将突出的髓核组织取出，充分显露钙化物，将孤立型或半月型的小片钙化物游离后整块取出；半月型或连续型的大片钙化物则利用骨凿或环锯进行分块后，切除之（见图1）。

旁中央型突出者，若为腋下型，先建立通道达椎弓根内侧缘，对部分髓核进行减压，而后再深入行走神经根腋下，进一步减压；若为肩上型，则将工作通道建立至棘突中线附近予以减压。若钙化物处于中央型，可利用小号环锯，在水流搏动下绕过神经根并挡开之，对钙化物顶部予以切割，而后逐块取出，注意避免误伤神经根和硬膜。术中注意，应确保将突出的髓核组织取出以确保减压效果，而钙化物组织则可视具体情况而定，不要强求完全取出，以免造成神经根损伤等并发症。

图1 患者，男，37岁，L5-S1钙化型椎间盘突出症。图a为术前CT；图b为行PTED手术后，突出的钙化组织被摘除；图c为术中取出的钙化组织

1.3 疗效观察

记录所有患者的手术时间，并发症发生情况，并统计其术前、术后3 d、末次随访时的腰痛、腿痛VAS评分情况；末次随访时，采用MacNab标准进行疗效评价，分为优，良，可，差，四个等级，具体见参考文献[2]的内容。

1.4 数据处理

本研究所有数据均以SPSS 20.0软件处理，手术前后的VAS评分均符合正态分布，采用(±s)表示，以配对t检验完成数据对比分析。以P＜0.05判定为差异有统计学意义。

2 结果

21例患者均顺利完成PTED手术，均取单切口，切口长度为8-10 mm左右；手术时间为80-121 min，平均106.3 min；术后均住院3-7 d。所有患者术后均未出现肠道损伤、椎间隙感染或下肢神经功能损伤加重等并发症，其中1例出现神经根损伤，予以神经营养药物和激素等治疗后好转。

所有患者术后均获随访1年以上，统计其手术前、术后3 d和术后1年的腰腿疼痛VAS评分，见表1所示。与术前相比，其术后3 d和1年的腰痛、腿痛VAS评分均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年时，依据MacNab标准进行疗效评价，其中优17例，良4例，无术后再次复发者。

表1 21例患者手术前后的腰腿疼痛VAS评分比较

讨论

在腰椎间盘突出症中，钙化型较为少见，文献报道其占本病所有类型的4.7%-15.9%之间[3]。采用非手术疗法一般不能奏效[4]，另外，诸如胶原酶溶解术等微创疗法，均难以发挥作用。因此，一旦确诊，应积极行钙化物及髓核摘除手术治疗。PTED是目前最为先进的脊柱外科微创手术之一，与传统后路手术不同，其通过后外侧椎间孔入路进行髓核摘除手术，对脊柱后方结构无明显破坏，有利于维持脊柱的稳定性；另外，后外侧入路无需过度牵拉神经根，不易造成神经根损伤；同时，有效避免了术后发生神经根粘连、瘢痕组织增生等问题，减少了再次翻修手术的难度。目前PTED的常用手术方式有YESS技术和TESSYS技术，前者入路是朝向椎间盘内部，在冠状面上平行于椎间隙；而后者则朝向下位椎体的后上缘，斜向尾端对准上关节突。由于钙化物一般附着在突出椎间盘的表面位置，采用上述技术时，均是“由内而外”切除钙化物，利用镜下磨钻从其腹侧向背侧切除，对纤维环的损伤较大，既往有较多学者将钙化型突出作为TESSYS技术的禁忌证[5]。在本研究中，我们采用“顶点技术（即Peak技术）”，在确保手术安全的前提下，尽量以水平入路，使工作套管进入椎管后，正对向钙化物的顶部，从外向内进行切除，且无需特殊器具，仅以环锯或微型骨凿即可操作，同时最大限度保留了纤维环的完整性。本文21例患者术后3 d和1年的腰痛、腿痛VAS评分均显著降低（P＜0.05）；术后1年时，依据MacNab标准进行疗效评价，其中优17例，良4例，无术后再次复发者。上述结果均证实了本术式的可靠疗效。

我们总结手术经验，认为应注意以下方面：①“顶点技术”行PTED手术，最适宜L4-5和髂嵴不高的L5-S1节段突出，若L5-S1节段伴有髂嵴过高，可磨除更多的上关节突，甚至以骨钻或环锯在髂骨上开窗，以顺利开展手术。②在切取钙化物时，应依据其分型不同选择合适的处理方法，对于孤立型或较小的半月型钙化物，可在充分游离后整块切除；而对于较大的半月型或连续型钙化物，则需分块切除之。③手术应先摘除脱出的髓核，以解除对神经根的机械性压迫，而后再切除钙化物、扩大神经根管。由于钙化物与神经根往往有较严重的粘连，术中应进行充分分离，以确保手术疗效[6]。④若患者以下肢痛为主，尤应注意神经根管的减压，可磨除上关节突腹侧和尖部，切除黄韧带与椎间孔韧带在此处的止点，并扩大神经根入口和中间区的减压操作空间。⑤在行“顶点技术”入路时，应切忌引起腹腔脏器、行走神经根和出口神经根损伤。术前应仔细研读CT片，仔细计算穿刺点和穿刺角度，也可采用侧卧位，以促使患侧的腹膜前移、避免腹膜损伤。

综上所述，采用PTED手术治疗钙化型腰椎间盘突出症，可显著减轻腰腿疼痛，疗效可靠，创伤小，并发症少，是一种安全有效的微创手术方案。