经皮全内镜微创治疗游离型腰椎间盘突出症

邹欣欣，李超，于海洋，付青松，梁成民，焦伟，翟云雷，李海江

（阜阳市人民医院骨科，安徽阜阳236001）

经皮椎间孔镜微创技术发展迅速，几乎可应用于治疗所有类型的单纯腰椎间盘突出症[1]。然而，由于脊柱内镜下手术视野局限，治疗游离型腰椎间盘突出技术难度大，易造成脱出髓核残留[2]。本研究自2013-07-2017-07，采用经皮椎间孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）与经皮椎板间入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）全脊柱内镜技术治疗游离型腰椎间盘突出症47例，旨在分析两种内镜技术治疗游离型腰椎间盘突出症的疗效及策略。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013-07-2017-07，采用经皮全脊柱内镜技术治疗游离型腰椎间盘突出症47例，其中男35例，女12例，平均年龄43岁。突出节段L3-43例、L4-529例、L5-S115例。依据Lee分区方法[2]，游离间盘位于I区6例，II区9例、III区19例、IV区13例。

1.2 手术方法

1.2.1 PETD手术

患者取侧卧位，患侧在上，腰部垫枕。术前仅标记后正中线与患侧髂嵴体表投影线，依据节段不同旁开合适距离穿刺，根据髓核脱出部位、椎间孔形态大小确定穿刺靶点，对无需椎间孔扩大成形者穿刺靶点直接选择AP透视位于椎弓根内缘、侧位透视位于椎间盘后缘中点处，对需行椎间孔扩大成形者尤其是L5-S1节段穿刺靶点选择偏向背侧或上关节突尖部，局麻后，C型臂透视下将18号穿刺针针尖穿刺到达靶向部位，置入导丝后取出穿刺针，作8 mm皮肤切口，导丝引导下逐级扩张软组织，采用环锯清除椎间孔内韧带软组织，必要时行椎间孔扩大成形，置入工作套管，根据脱出方向，侧位透视显示套管斜面可稍高于或低于椎间盘后缘中点、且斜面各50%横跨于椎间隙与椎管。如部分患者难以精准靶向置管，取手动环锯直视下磨除影响套管摆动的部分上关节突[4]，逐步成形、松解、调整、深入工作鞘管。镜下首先摘除脱出髓核基底部，显露镜下解剖关系，清除椎间隙后部松动髓核碎片，确认硬膜囊搏动以及其与纤维环后缘之间隙，采用等离子射频消融、止血与纤维环成形，松解纤维环与硬膜囊之间隙，根据脱出方向将工作鞘管向头端或尾端于椎管内倾斜，此时部分鞘管斜面位于椎体后方。如为II、III区脱出，则直视下将脱出物完全取出，如为I、IV区脱出，则先采用等离子刀头松解脱出物周围，然后应用自主设计的弹性上翘髓核钳(图1)伸入硬膜囊腹侧，盲视下将其大块完整拽出。

1.2.2 PEID手术

图1 自主设计的弹性上翘髓核钳

连续硬膜外麻醉后，患者俯卧于弓形支架上使腹部悬空，尽量使椎板间隙张开。体表定位手术节段棘突，于相应节段后正中线旁开约2.0～2.5 cm插入定位针，定位针深达关节突表面即可。C型臂侧位透视确定，于目标节段棘突旁开5 mm作一长约8 mm的纵行切口至深筋膜。置入扩张管，沿扩张管旋入工作管道，再次C臂机透视确定其位置。取出扩张管，放入内镜。髓核钳清理黄韧带表面的纤维脂肪组织后，以蓝钳在靠近棘突的黄韧带上打1个孔，让冲洗的生理盐水沿黄韧带开孔流入椎管内硬膜外，调整水压冲洗、松解粘连。将工作管道顺黄韧带开口紧贴L5下关节突内侧缘旋入椎管。可见游离脱垂的髓核组织及受压的神经根。以髓核钳夹除游离脱垂的髓核组织，双频射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环，再次紧贴S1神经根表面旋转管道，探查见硬膜囊及神经根充分减压。

1.3 术后处理

术后第2天戴腰围下床行走，术后3 d复查三维CT或MRI，术后戴腰围 6周，第3月、半年、1年、2年门诊复查，采用MacNab疗效评定、视觉模拟评分 (VAS)、JOA腰痛评分与 Oswestry功能障碍指数(ODI)评价疗效。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析处理，并应用非参数检验方法对 JOA评分、ODI指数、VAS评分等数据进行分析，P＜0.05为差异显著性标准。

2 结果

采用PETD手术31例，PEID手术16例；平均手术时间为137 min。术后短期大腿前方麻木2例、硬脊膜损伤1例、行走神经根损伤1例；经保守治疗缓解明显，2例远期随访残留轻微麻木但不影响生活。与术前相比，所有患者术后1 d和1年的腰痛、腿痛VAS评分和ODI指数均显著改善，差异有统计学意义(P＜0.01，表1)；采用改良 MacNab标准评价疗效，优 33例，良8例，可3例，差3例，优良率87.2%。

表1 术前及术后各时间点的腰腿痛VAS及ODI评分（n=47）

3 讨论

经皮椎间孔镜技术治疗高度游离椎间盘突出症的成功关键是掌握适应症、靶向穿刺、椎间孔良好成形及镜下手术操作技能。PETD适合L2-5节段游离髓核和L5-S1节段向尾端游离髓核的摘除。但在L5-S1由于受髂骨及L5肥大横突阻挡，内镜头端不能上翘和转换位置，因此，L5-S1节段向头端游离的腰椎间盘突出不适合PETD。在临床实践中作者体会到：对于L2-5节段I区游离，应首先松解和摘除椎间隙水平的椎间盘组织，然后转换内镜工作鞘管位置[3]，将内镜工作鞘管向头端方向上翘，使视野及镜下操作工具到达出行神经根的腋部或起始部，通常可显露向头端游离的髓核尾部并将其拽出。对于IV区游离者，首先加大穿刺针尾向头端倾斜使穿刺针尖尽量靠近椎弓根上缘，才有利于下位椎弓根上缘的椎间孔成形和显露向下游离的髓核组织。如脱出物碎裂、无法整块取出，直视下硬膜囊仍受压明显，取弹性上翘髓核钳沿硬膜囊腹侧或椎弓根内壁，将钳口朝向椎体后方，弹簧弧度推开保护硬膜囊，将髓核钳伸入椎管内头端或尾端盲区达脱出物最远端，夹持髓核尾部将其拽出。根据取出物量与术前影像学相符、硬膜囊搏动松弛情况、患者主诉症状消失判断脱出髓核彻底摘除[4]。

由于高髂嵴、L5横突及骶骨翼肥大的骨性阻挡，使PETD摘除L5-S1游离髓核组织非常困难。但通过解剖学研究，在矢状面上L5椎板向后下方走行，而不像L1-L4椎板垂直向下走行，从而手术通道可以与椎间盘平面呈尾侧向头侧5°～10°的斜角进入椎管内，克服L5椎板对椎间盘的遮挡。此外，L5-S1水平硬膜囊内仅剩骶神经，为手术操作留有足够的空间，所以手术操作空间也是腰椎各节段中最大的。上述解剖学特点使内窥镜经椎板间隙入路安全进入椎管内成为可能。Choi等[5]首先报道了后路经椎板间隙入路摘除椎间盘突出,并证实经椎板间隙入路摘除椎间盘突出成为安全、微创术式之一，也是对PETD技术的重要补充；近年来，采用PEID治疗游离型L5-S1椎间盘突出症显示出特有的优势。作者体会通过内镜向头端或尾端倾斜的方法，根据游离髓核方向和类型选择肩上或腋下入路均可达到靶向显露的优点，尤其是可在内镜直视下探查和摘除游离髓核组织，不易残留游离髓核组织。但对初学者手术操作经验少，手术剥离时间较长，且腰麻下旋转工作套管进入狭窄的椎管内操作时病人不能作出任何反应，因此，挤压或损伤神经的可能性较大。笔者强调在旋转工作管道进入椎管之前，首先摘除可见的突出髓核组织，使神经压迫得到部分减压及松弛[6]，创造有效的操作空间，继而将工作管道旋转至神经根肩部或腋部摘除髓核组织。

关于镜下止血技术：作者体会，一般取出部分髓核减压后会出现增生静脉丛出血，此时利用摆动工作鞘管及等离子刀头的弧度[7]，增大了止血的范围，且可以当做神经探子使用，根据患者的反馈，止血分离的同时，推开避免损伤硬膜囊及神经根。如出血较剧烈及迅速，因已采用侧卧位降低了腹压，此时可增大水压，或堵住内镜管口利用水压止血，必要时取髓核钳钳夹小块明胶海绵填入压迫止血、暂停操作，均可取得较好的止血效果。