两种碎石疗法治疗输尿管结石对局部免疫因子水平的影响及与患者复发预后的关联研究

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(青岛大学附属青岛市市立医院东院区泌尿外科，山东 青岛 266071)

输尿管结石是一种比较常见的泌尿系结石，近年随着泌尿外科腔内技术的发展成熟，泌尿系统结石的治疗由传统的开放手术渐渐转变为使用微创方式完成治疗，比如输尿管镜下碎石术技术已经较为常见，钬激光是泌尿外科手术中最新的激光器之一，其特点是对输尿管黏膜损伤小，同时可粉碎多种不同的结石[1,2]。除了微创手术，体外冲击波碎石(extracorporeal shock wavelithotripsy，ESWL)也是目前临床治疗泌尿系结石的常见的方法之一，其创伤性比微创手术更小，但是应用于输尿管等特殊部位的结石治疗存在的最大弊端是部分碎石不能自行排出的问题[3,4]。

本研究旨在探讨输尿管镜激光碎石与体外冲击波碎石对于输尿管结石治疗的效果，同时讨论对局部免疫因子水平的影响及与患者复发预后的关联情况。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究选取分析了2016年9月～2017年5月本院就诊的确诊输尿管结石患者63例，患者均经X线腹部平片、静脉肾盂造影、B超或CTU检查确诊。其中31例接受了输尿管镜激光碎石治疗，32例接受了体外冲击波碎石；受试对象中包含男36例，女27例。年龄21～75岁。病程0.5～4.5年不等，结石单发47例，多发16例。左侧32例，右侧34例，双侧4。结石大小0.3～2.2 cm，所有患者均存在不同程度输尿管扩张和肾积水以及功能损伤，其中伴轻中度肾积水16例、重度肾积水3例。两组患者的性别、年龄以及一般情况未见统计学差异，组间可比性良好。分别收集比较两组患者3个月的结石排净率、并发症发生率和短期(1年)复发情况进行分析比较，同时对尿中以TNF-α为代表的免疫因子水平进行比较讨论。

1.2治疗方法激光碎石术组患者采用钬激光碎石技术(爱科凯能科技(北京)有限公司)，碎石过程中患者取截石位，硬膜外麻醉。使用Wolf 的10°F8～9.8 硬质输尿管镜，输尿管镜导丝引导下进入输尿管，可见结石后插入200 nm光纤，直接接触结石表面，功率0.8～1.5J、脉冲为8～12 Hz，使用钻孔掏心式以及切割削凿式等方法碎石，碎石后留置F5双J管引流。体外碎石组患者经X线定位跟踪，使用国产南鲸HBESWL-VG型ESWL碎石机进行体外碎石，电压8～12 kV，冲击次数1700～2500次。

1.3统计学分析数据分析借助SPSS16.0 统计学软件进行，结石排净率等资料组间比较采用卡方检，对TNF-α指标水平等资料组间比较采用t检验或方差分析。统计检验水平以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1受试对象一般情况分布特征与比较63例受试对象中包含男36例，女27例。年龄21～75岁。激光碎石组平均年龄41.65±2.54岁，男性患者17例；体外碎石组平均年龄42.33±2.47岁，男性19例。病程0.5～4.5年不等，结石单发47例，多发16例。左侧32例，右侧34例，双侧4。结石大小0.3～2.2 cm，所有患者均存在不同程度输尿管扩张和肾积水以及功能损伤，其中伴重度肾积水3例。两组患者的性别、年龄以及一般情况未见统计学差异，组间可比性良好(P>0.05)。详见表1所示。

表1 纳入研究对象一般情况(例，%)

2.2激光碎石与尿路感染患者术后情况比较本研究中激光碎石组3个月结石排净率为93.55%，略高于体外碎石组的81.50%，P<0.05;尿路感染率的发生率也是激光碎石组略高，P<0.05。另一方面，1年复发率以及输尿管狭窄的发生率则是体外碎石组略高，P<0.05。如表2所示。

表2 两组患者术后情况比较(例，%)

与体外碎石组比较：aP<0.05；与激光碎石组：bP<0.05

2.3两组治疗前后TNF-α水平比较分析两组患者术前和术后尿中TNF-α水平，术前两组患者TNF-α水平未见差别，激光碎石组和体外碎石组分别为0.13±0.02μg/L和0.12±0.01μg/L；术后一周激光碎石组TNF-α水平为0.16±0.04μg/L，高于体外碎石组为0.12±0.03μg/L。见表3。

表3 两组治疗前后TNF-α水平比较(μg/L)

与体外碎石组比较：aP<0.05

进一步对术后TNF-α水平等级与术后复发情况进行相关分析，激光碎石组与体外碎石组的r分别为1.04(P=0.095)和1.12(P=0.047)，提示体外碎石组TNF-α水平增高与复发呈现正相关，但p值临界0.05水平。但鉴于本研究纳入样本量有限，还有待今后多中心大样本研究进行进一步验证。

3 讨 论

输尿管结石是泌尿系统常见的结石，主要因为刺激粘膜发生炎症以及增生反应形成肉芽组织，最终包裹形成[5-7]。由于临床上结石与输尿管壁会紧密粘连，所以传统的药物治疗等保守方法效果不是很好；而进行开放性手术治疗一方面创伤较大，另一方面恢复也较慢，加之术后结石复发问题比较棘手；ESWL是治疗输尿管结石的重要方法，但仍存在不足之处，包括一次性碎石成功率和结石排净率偏低；肾绞痛、恶心、呕吐等并发症的发生率增高[8]。目前，激光碎石术中常用钬激光技术，是目前非常有效且被广泛接受的一种腔内碎石装置，并且还可同时处理输尿管狭窄、息肉以及输尿管壁粘连等[9-11]。钬激光发出的脉冲式激光，可以有效粉碎任何成分和密度的结石，适用于组织内含水量高的部位。ESWL手术则是借助冲击波能量的瞬间爆发使结石被击碎并且顺腔道排出体外，但结石碎裂产生的冲击力会使一些微小的结石碎片较难排出，导致结石复发或非细菌性炎症以及病理性钙化沉着等出现[12-13]。

本研究中，分析两组患者术前和术后尿中TNF-α水平，术前两组患者TNF-α水平未见差别；术后一周激光碎石组TNF-α水平高于体外碎石组。TNF主要由活化的巨噬细胞，NK细胞及T淋巴细胞产生, TNF-α的生物学活性占TNF总活性的七至九成，因此常说的TNF多指TNF-α。研究结果提示，作为一种免疫因子，TNF-α的低表达及其基因的低表达在泌尿系统炎症以及结石病人中不利于临床治疗。而且TNF-α是全身或局部炎症反应早期重要细胞因子，在炎症反应背景下刺激上皮细胞表达黏附分子，促进单核细胞与中性粒细胞在上皮细胞的黏附，并且能够激活巨噬细胞和上皮细胞产生趋化因子且介导炎症细胞迁移，是的炎症细胞能够聚集到炎症部位发挥生理作用，所以常见当机体应急处于炎症状态下，血中TNF-α浓度升高，创伤逐渐愈合TNF-α水平也会出现降低[13-15]。

本研究进一步对术后TNF-α水平等级与术后复发情况进行相关分析，提示体外碎石组TNF-α水平增高与复发呈现正相关，但p值临界0.05水平。但鉴于本研究纳入样本量有限，还有待今后多中心大样本研究进行进一步验证。