腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉对患者术后康复的影响

拜合提牙尔·依马木

【摘要】 目的：探讨腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉对患者术后康复的影响。方法：收集笔者所在医院2012年9月-2017年7月收治的91例行腹腔镜下直肠前切除术患者的临床资料进行回顾性分析。将保留左结肠动脉的腹腔镜下直肠前切除术患者作为观察组，共56例。不保留左结肠动脉的腹腔镜下直肠前切除术患者作为对照组，共55例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次排便时间、术后腹胀时间、肠系膜根部淋巴结清扫数、预防性回肠造口情况、吻合口瘘发生情况，以及随访期间的淋巴结转移、肝转移、复发情况。结果：（1）观察组患者发生吻合口瘘率0，低于对照组的9.10%（P<0.05）。（2）观察组患者手术时间（124.87±15.63）min、术中出血量（98.52±26.33）ml、首次排气时间（68.35±12.30）d、

首次排便时间（3.98±0.42）d、肠系膜根部淋巴结清扫数（5.87±2.04）个、回肠瘘和解剖泄漏率1.79%，与对照组的（119.98±17.04）min、

（105.41±27.07）ml、（66.12±11.18）d、（4.22±0.37）d、（6.02±2.11）个、7.27%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的术后腹胀时间（2.09±0.30）d，短于对照组的（3.26±0.27）d，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）观察组患者随访期间的淋巴结转移率5.36%、肝转移率3.57%、复发率5.36%，与对照组的3.64%、1.82%、1.82%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜下直肠前切除术中保留左结肠动脉对保证降结肠和吻合口的血供有积极的作用效果，且不影响患者的淋巴结清扫和预后。

【关键词】 腹腔镜； 直肠癌； 左结肠动脉； 术后康复

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.065 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）22-0-03

直肠癌指齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是我国临床最常见的消化道恶性肿瘤之一[1]。手术是直肠癌最主要治疗方式，腹腔镜直肠癌前切除术因其具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，成为直肠癌手术治疗的最理想术式[2]。然而，近年来关于直肠前切除术中保留左结肠动脉的研究越来越多，全直肠系膜切除手术对肠系膜下动脉的结扎水平的争议也越来越大[3-4]。保留左结肠动脉能否有助于患者预后，从多方面帮助患者获益更多，目前尚需进一步研究。本研究分析2012年9月-2017年7月91例行腹腔镜下直肠前切除术患者的临床资料，探讨保留左结肠动脉的可行性及临床应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2012年9月-2017年7月收治的91例行腹腔镜下直肠前切除术患者的临床资料，所有患者术后病理均确诊为直肠腺癌[5]；临床症状表现为黏液血便和排便习惯改变；术后临床分期均为Ⅱ期。排除术前行新辅助放化疗；术前因并发肠梗阻、肠穿孔等疾病进行急诊手术；术前、术中发现远处转移或腹腔广泛转移的患者。根据术中是否保留左结肠动脉分为观察组和对照组，观察组56例，保留左结肠动脉；对照组55例，不保留左结肠动脉。两组患者的临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

1.2 方法

所有患者均进行术前常规准备，包括术前3 d进流食，术前12 h禁水禁食、口服复方聚乙二醇泻剂，术前8 h行清洁灌肠，术前1 h口服抗生素抗感染。患者入室后，给予气管内全麻，取改良膀胱截石位体位，以脐部穿刺孔插入第一穿刺套管，置入腹腔镜探查腹腔情况无粘连后。再分别于右侧腹部、右下腹部、左下腹部分插入套管，建立人工气腹维持腹内压1.6～2.0 kPa。

进镜后常规探查全腹腔脏器，结扎乙状结肠预断处做牵引。

对照组患者在此基础上，直接于肠系膜下动脉根部结扎，切断血管，腹腔镜下直肠癌前切除肿瘤。观察组患者在乙状结肠系膜内侧打开浆膜至肾前间隙，进一步游离至直肠阴道隔底部至直肠全部可以完全移动。再解剖肠系膜下动脉，显露左结肠动脉，根据病灶位置切断直肠。直线切割缝合器切断肿瘤下2～3 cm下段直肠，在保证近端肠管自然下垂无张力的基础上，在近端结肠断端内置入并固定吻合器头座，在腹腔与直肠吻合。对于低位直肠癌、吻合口肠壁血运欠佳或吻合质量欠佳者，行预防性末端回肠双腔造口，患者吻合口处留置引流管和肛管。

1.3 观察指标及评价标准

统计两组患者末端回肠预防性造口情况、吻合口瘘发生情况、手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次排便时间、术后腹胀时间、肠系膜根部淋巴结清扫数、回肠瘘和解剖泄漏率及随访期间的淋巴结转移、肝转移和复发情况。吻合口瘘确诊标准：（1）术后引流管引流液为肠内容物；（2）消化道造影时吻合口或引流管处有造影剂流出；（3）影像学检测提示肠壁不连续或吻合口周围积液积气；（4）手术证实吻合口裂开。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组吻合口瘘发生率为0（0/56）；对照组5例发生吻合口瘘，吻合口瘘发生率为9.10%（5/55）；观察组患者发生吻合口瘘率低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.331，P=0.021）。手术过程中所有患者均未发生血管、输尿管及邻近器官損伤。

2.2 两组患者的围术期情况比较

两组患者的手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次排便时间、肠系膜根部淋巴结清扫数、回肠瘘和解剖泄漏率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的术后腹胀时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者的术后转移和复发情况比较

两组患者随访期间的淋巴结转移率、肝转移率和复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

吻合口瘘是直肠癌术后最常见的并发症之一，可导致患者腹腔感染，加重患者术后腹胀、腹痛等不适，严重者可能需要再次手术治疗甚至导致死亡[6]。针对吻合口瘘的产生原因，临床发现与患者免疫功能、术前放化疗治疗和患者术中吻合口血运、张力均有着密切的联系[7]。本研究中，观察组患者发生吻合口瘘率低于对照组，术后腹胀时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这意味着相对于肠系膜下动脉切除，保留左结肠动脉更有利于患者的术后康复。分析该结果出现原因，文献[8]研究指出，是由于保留左结肠动脉对手术吻合口血供和张力的影响更小。吻合口近端的血供主要来源于左结肠动脉上支与中结肠动脉左支之间的两支血管弓，而在人体结构学上两支血管弓之间的吻合并不是完全充分的，保留左结肠动脉对吻合口近端血供的刺激更小[9]。Seike K等[10]的研究中发现，直肠癌手术中左结肠动脉被高位夹闭后，患者直肠断端血流量将明显下降，且该现象在老年男性患者中更为明显。国内学者沈荐等[11]对比了113例腹腔镜直肠癌前切除术患者的临床资料，发现不保留左结肠动脉41例患者中有2例发生吻合口瘘，而保留左结肠动脉的72例患者均未发生吻合口瘘。与本研究结果基本一致，可见腹腔镜直肠癌前切除术保留左结肠动脉有利于降低吻合口瘘发生率。其次，文献[12]还显示吻合口的张力也是吻合口愈合的影响因素，腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉要求术者在乙状结肠系膜内侧打开浆膜至肾前间隙，并充分游离至直肠阴道隔底部，直至直肠全部可以完全移动。在这种条件下，吻合口的张力被较好的保留下来，吻合口愈合质量也明显更高[13]。

术后癌细胞转移是评价患者术后复发和死亡的重要指标，淋巴转移和肝转移是直肠癌患者在癌症细胞转移途径中发生率最高的两种。文献[14]研究显示，肠系膜下动脉根部淋巴结在一定程度上可预测患者的预后。因此，在直肠癌切除术中，术中需高度关注肠系膜下动脉根部淋巴结的清扫情况，彻底清扫肠系膜下动脉根部淋巴结有助于提高患者的预后和术后生活质量[15]。本研究中，两组患者随访期间，无论是淋巴结转移率、肝转移率还是复发率比较差异均无统计学意义（P>0.05），可见腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉对患者术后发生肝转移、淋巴结转移和复发无明显影响，表明腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉对患者肠系膜下动脉根部淋巴结的清扫效果较好。

综上所述，腹腔镜直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉，对手术整体效果与患者预后无明显影响。但腹腔镜下直肠前切除术中保留左结肠动脉对保证降结肠和吻合口的血供有积极的作用效果，仍具有一定的临床价值。

参考文献

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（收稿日期：2018-03-16）