椎间孔镜下联合等离子射频消融髓核成形术治疗椎间盘源性腰痛疗效观察

麦伟明 曾明广

(中国海洋石油南海西部医院外科 湛江 524000)

椎间盘源性腰痛又称椎间盘内紊乱，是指所有除腰椎管狭窄、外腰椎间盘突出症的腰椎间盘退行性疾病，该病源于椎间盘自身存在的疼痛，与椎间盘突出压迫神经导致的根性痛有着明显区别。以往为患者实施的机械性校正虽然在某种程度上可帮助疼痛缓解，具有治疗的可能性，然而因患者外部手术实施术后并发症发生的高风险导致该治疗手段的实施受到一定限制[1]。针对椎间盘源性腰痛患者的治疗包括诸多精辟微创治疗方式，如消融、化学、物理、减压、成形、摘除等对椎间盘内组织进行处理，其中以消融手段及成形手段最为主要且治疗效果较理想[2]。本研究就椎间孔镜下联合等离子射频消融髓核成形术治疗椎间盘源性腰痛的疗效进行如下观察报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年2月～2016年3月收治的椎间盘源性腰痛患者100例，根据随机数表法分为观察组及对照组，各50例。观察组男26例，女24例；年龄29～60岁，平均(40.41±8.21)岁；病程1～5年，平均(3.24±0.57)年。对照组男27例，女23例；年龄30～61岁，平均(40.14±8.01)岁；病程1～5年，平均(3.14±0.61)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可对比研究。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)患者有或无下肢疼痛；(2)不伴根性症状；(3)以往无严重外伤史；(4)反复腰痛情况持续时间>6个月；(5)实施MRI与CT检查发现下腰椎棘突间隙旁无叩痛但存在明显压痛，椎间盘造影检查有明显间盘退变，实施疼痛实验为阳性；(6)本研究的实施经过我院伦理委员会批准执行，患者及家属对研究知情并签署同意书。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾等脏器功能衰竭者；(2)合并其他严重的精神病患者、原发性疾病患者、心脑血管疾病患者及感染者；(3)对手术实施无法耐受者。

1.3 方法

仪器设备：Ziehm Vision FD Vario C型臂；椎间孔镜系统为SPINENDOSE；射频消融机为R-2000B。患者于弓形架上取俯卧位，沿棘突对后正中线进行标记，后对两侧髂脊最高点连线进行标记确定好进针点及安全线，实施0.5%利多卡因局麻，于安全三角区域利用18G穿刺针插入，直达髓核后外侧沿18G穿刺针将22F针插入，直至髓核，推入1mL显影剂，并观察病变髓核变化颜色，直至其变化为蓝色。于18G穿刺针将导丝插入，穿刺针退出，进针点处取约8mm切口，将导杆-导管四级扩张导管逐级插入小关节突方向，将2、3级导管突出后插入直径最小环钻，直至关节突尖部，顺时针旋转手柄环锯将小关节突部分上关节突及增生骨质去掉，对椎间孔扩大后突出环锯，根据上述方式将环锯逐一放入，并使用C型臂对其位置进行确认。在为患者小关节突实施切除过程中透视钻孔需低于椎弓根中线，将环锯取出，进入工作通道，放置于神经根下，开口正朝髓核，对椎间孔镜通道调整完成后对水流进行控制，后利用髓核钳将椎间盘髓核组织取出。此时对照组手术结束，观察组继续实施等离子射频消融髓核成形术，使用ELLMAN可屈曲触发式双极射频电极，消融长入患者纤维环内的神经末梢及肉芽组织，应尽可能保证纤维环的开口处为皱缩，后实施热凝以保证皱缩成型，术后使用倍他米松注射液于椎间孔内注射7mg，避免发生下肢异常，使用0.9%的抗菌素的氯化钠溶液对神经根周围组织及椎间盘创面反复冲洗，伤口缝合。

1.4 评价指标

(1)采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[3]评价患者手术不同时间段(术前、术后1min、术后3个月、术后6个月)的疼痛情况，VAS分值越高疼痛情况越明显。(2)采用改良Stauffer-Coventry评分对患者疗效进行评价[4]：优：患者术后临床症状完全消失，原有的正常生活及工作恢复；良：患者术后仍然有轻微腰痛症状，日常生活及工作活动轻度受限，然而无影响；可：患者术后临床症状明显缓解，活动受到限制，对正常生活及工作有明显影响；差：患者治疗后临床症状无缓解，甚至加重。优良率=(优+良)/总例数×100%。(3)术后1个月内，观察两组患者并发症发生情况，包括神经根损伤、脑脊液漏及硬膜囊损伤。(4)术后12个月为末次随访，观察记录并比较两组患者复发情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分

术后不同时间段，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别术前术后1min术后3个月术后6个月对照组(n=50)6.01±1.213.78±1.912.47±1.112.67±1.21观察组(n=50)5.98±1.242.47±1.321.75±0.810.98±0.41t0.1223.9903.7059.354P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 疗效

观察组手术治疗优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术疗效比较n(%)

组别优良可差优良率对照组(n=50)16(32.00)20(40.00)8(16.00)6(12.00)36(72.00)观察组(n=50)30(60.00)16(32.00)3(6.00)1(2.00)46(92.00)χ2----6.775P----<0.05

2.3 并发症

两组患者术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较n(%)

组别神经根损伤脑脊液漏硬膜囊损伤对照组(n=50)2(4.00)1(2.00)3(6.00)观察组(n=50)1(2.00)0(0.00)1(2.00)χ20.0000.0000.260P>0.05>0.05>0.05

2.4 复发情况

两组术后12个月进行末次随访时均未见复发情况发生。

3 讨论

椎间盘源性腰痛属于常见的疼痛科多发疾病，该疾病是因纤维环内裂、椎间盘内压力增高等刺激导致椎间盘内疼痛感受器直接刺激下产生的慢性腰痛，患者发病后无明显且典型的根性症状，以坐位时出现剧烈腰痛、疼痛在长时间坐位下明显加剧等为主要临床特点[5]。椎间盘源性腰痛的形成机制包括多种假想及学说，然而其发生发展则主要与躯干屈曲、负重及旋转的时间及角度等因素相关[6]。

因椎间盘源性腰痛疾病的成因较复杂，针对该病单一实施某种治疗手段并不能从根本上保证所有问题得以解决，因此本研究对观察组50例椎间盘源性腰痛患者实施椎间孔镜下联合等离子射频消融髓核成形术治疗，而对照组则单纯实施椎间孔镜下髓核摘除术，术后随访12个月，结果显示观察组VAS评分显著低于对照组，术后治疗优良率高于对照组，两组间术后并发症发生情况比较未见统计学差异，且两组在术后12个月均无复发情况发生。说明椎间孔镜下联合等离子射频消融髓核成形术治疗椎间盘源性腰痛疗效较单一椎间孔镜下髓核摘除术好，患者术后疼痛感得到更好更快缓解，且不会增加患者手术并发症，术后无复发，治疗安全可靠。这是因为等离子髓核消融术是目前临床上针对椎间盘源性腰痛患者治疗主要手段，该术式包括两个步骤，即皱缩技术及冷融切技术，皱缩技术是利用加温技术加温至70℃左右，最大限度保证胶原蛋白分子螺旋结构发生有效收缩，既能够有力保证髓核内胶原蛋白分子发生显著收缩，又能够使得髓核内的细胞活力得以维持[7]。而冷融切技术则是利用射频电子所发出的钠离子薄层，于等离子刀头附近聚集，后保证离子最大限度获得有效动能，保证髓核组织细胞之间存在的分子键发生断裂随之而形成气体，从而达到有效的减压功效，二者结合运用于椎间盘源性腰痛的治疗其临床疗效受到诸多学者及临床医师的认可[8～9]。而在椎间孔镜下实施手术则可以改变传统的后路手术方式，可有效减少手术的实施为患者带来的创伤，同时保证患者脊柱的稳定性不会遭受破坏，该手术入路方式由椎间孔管内直接进入神经根实施神经根减压及松懈技术，可保证椎间问题得到有力解决。然而椎间孔镜下入路手术的实施对于患者的手术适应证选择尤为关键，针对韧带下及包容性腰椎间盘突出症导致的腰痛患者而言实施椎间盘内减压技术是最佳的选择，除此之外的各类椎间盘疾病或实施椎间孔扩大成形术患者均可采用椎间孔镜下神经根松懈减压技术，有着极佳的临床治疗效果[10]。

综上所述，椎间孔镜下联合等离子射频消融髓核成形术治疗椎间盘源性腰痛疗效较椎间孔镜下髓核摘除术好，患者术后疼痛情况缓解明显，不会增加患者并发症发生风险，患者远期无复发，治疗安全性高，临床疗效显著。