药品零差价下公立医院的对策

叶 然，郑大喜，唐志朋，罗 毅

(华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，湖北 武汉 430030)

在过去很长一段时间，由于药品加成收入的存在，公立医院成本补偿压力相对较小，部分公立医院热衷于创收和规模扩张，经济管理方式较为粗放，成本控制不严，资源闲置浪费现象严重。我国自2009年新医改方案实施以来，一直将破除“以药补医”机制作为促使公立医院回归公益性的切入点和突破口，公立医院取消药品加成、实施药品零差价成为了医改进入深水区后的核心政策措施。2017年全面推行公立医院综合改革，全部取消药品加成是党中央、国务院作出的决策部署，是深化医药卫生体制改革的重中之重，是改善民生的要事、社会发展的实事，备受公立医院、政府和公众关注。本文通过分析执行药品零差价对公立医院的影响，提出相关对策建议，为公立医院积极应对药品零加成，保持持续健康发展提供参考。

1 政策回顾

“药品加成”政策始于20世纪50年代，是我国处于困难时期，政府对公立医院投入不足时实行的一个政策，即允许公立医院在销售药品时，可以不超过药品实际购入价格15%的加价率作为销售价格，超过购入价格的部分为药品加成。在当时环境下，药品加成政策作为财政对公立医院直接补偿不足的一种替代补偿措施，对公立医院的成本补偿和经济正常运行起到一定的积极作用。随着医疗行业市场化的深入，“以药补医”导致了药品生产和流通领域出现种种乱象以及行业不规范行为，被认为是诱发“大处方”“高价药”和导致“看病贵”的主要原因之一。日益增加的医疗费用给群众带来了沉重负担，迫切需要完善公立医院补偿机制，转变其运行机制。

新医改方案实施以来，在经过2011年基层公立医疗机构取消药品加成、2015年县级公立医院取消药品加成、2016年试点城市公立医院取消药品加成后，2017年公立医院全部实施药品零加成(见表1)，使公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补贴3个渠道，变成服务收费和政府补助2个渠道，通过降低药品价格、规范医疗服务行为，降低群众就医负担，使公立医院回归公益性。因各地财政承受能力不同，制定的弥补取消药品加成后公立医院收入缺口方案在医疗服务价格调整、财政补偿和自行消化3个方面的具体比例各不相同。就全国总体情况而言，这3个方面的补偿比例平均约为8∶1∶1。

2 药品零差价对公立医院的影响

2.1 药品零差价对公立医院的正面影响

2.1.1 显著优化公立医院的医疗收入结构

药品零差价的实施带来的直接影响就是公立医院收入结构的变化。补偿机制调整后，受药品价格降低、医疗服务价格提高的影响，公立医院药占比均有不同程度的下降。同时，诊查费、手术费和护理费等收费价格的上涨使其在医疗收入中的占比有所提高[1]，更好地体现了医护人员的技术劳务价值。对于检查和化验项目，收费价格有所下降，但由于检查和化验人次有所上升，在医疗收入中的比例无较大变化或略有上升。田婓等[2]对某公立医院医改前后医疗收入的数据对比分析发现，该医院药占比由医改前的43.32%降至40.16%，诊察费、手术费和护理费合计占比由16.09%增至18.93%，检查费和化验费占比由25.36%降至24.43%(见表2)。

2.1.2 缓解大型公立医院诊疗压力

在实施药品零差价政策后，公立医院的工作量出现了明显变化。一方面，由于诊疗费用的提高，三级医院门急诊量有所下降，“一号难求”的现象有所缓解。王志强[3]等对北京大学人民医院某科室医改前后门诊量对比分析后发现，该科室总门诊量下降较为明显(-31.21%)，其中降幅最大的为特需门诊量(-77.51%)，其次为普通门诊量(-50.56%)。另一方面，由于取消药品加成后住院次均费用呈现降低趋势，总出院人数未出现较大变化。由此可见，实施药品零差价，对分级诊疗政策的实施有促进作用，城市大型医院将逐步回归急危重症转诊医院的定位。

表2 某公立医院医改前后医疗收入结构变动表 %

2.1.3 不断规范医务人员诊疗行为

在“以药补医”的大背景下，公立医院普遍将医务人员的个人薪酬与医院收入挂钩，由于医疗服务项目定价较低，医务人员的薪酬与工作强度严重不匹配，使医务人员普遍将多开药、开高价药作为“创收”的手段。取消药品加成政策的实施，使医务人员的诊疗行为有明显的变化。切断了“以药补医”的利益链条，医务人员的收入不再与药品收入直接挂钩，同时医疗服务项目价格的提高，体现了医务人员的技术劳务价值，提高了其工作积极性，规范了医务人员的诊疗行为。

2.2 药品零差价对公立医院的负面影响

2.2.1 公立医院面临较大经营压力

公立医院药品加成收入是公立医院收支结余的重要组成部分，按照公立医院综合改革的要求，公立医院取消药品加成减少的合理收入，由提高医疗服务价格、财政补助以及医院自行消化三种方式解决。但在实施药品零差价政策后，公立医院收入和收支结余均有不同程度的降低。据测算，四川大学华西医院在取消药品加成后，每年减少的收入约为3.3亿元，即便通过医疗服务价格调整和医院内部挖潜增效能够弥补80%，仍余下6600万元需要政府投入来弥补；2016年，复旦大学附属肿瘤医院收入比前一年减少了1.3亿元，而获得的调价补偿只有大约4000万元，还有7000万元～8000万元的缺口没有补齐[4]。收支结余的降低，将使公立医院减少对高端医疗技术的投入。据公开报道，某地大型公立医院由于价格调整和财政补贴无法弥补取消药品加成损失，为保证职工收入水平不降低，医院压减了当年对大型设备的投资额[3]。因此，药品零差价政策的实施背景下，若公立医院精细化管理水平未能同步提高，仍停留在进行床位、基建和设备规模扩张的发展方式上，将不利于医院的可持续发展。

2.2.2 公立医院对财政拨款依赖程度提高

当公立医院补偿由3个渠道转变为2个渠道后，医疗服务价格的调整和政府财政补贴对公立医院补偿能否到位就成为医院能否正常运行的关键。根据对各地补偿政策的分析，财政补助对公立医院取消药品加成减少合理收入的补偿至少为10%，部分省市如四川省财政补偿的比例高达20%，公立医院对财政拨款的依赖程度提高，若财政拨款不能到位，将影响公立医院正常运转[5]。

3 对策与建议

3.1 提高医院精细化管理水平

取消药品加成后，大型医院减少的药品加成收入，除通过调整医疗服务价格进行弥补外，更多的是要通过提高精细化管理水平来补偿。一方面，公立医院要加强成本核算，以精准、客观、可比的项目和病种成本核算数据，积极争取财政投入、医保补偿，保持医院取消药品加成后的收支平衡和持续发展。后以药补医时代，政府责任主要是通过约束公立医院的逐利性缓解“看病贵”，促使医疗技术服务价格回归价值以改善“看病难”，通过合理财政投入、有力政策保障，主导公立医院落实公益性。另一方面，公立医院要加强取消药品加成后的收费价格管理和次均费用监测，做好政策宣传解释和媒体沟通，以透明合理的收费争取病人和社会公众的理解与支持，稳定就医群体。

3.2 加强医院药品进销存管理

在取消药品加成后，医院药学部门由原来的利润中心变为成本中心，不仅要承担药品储存、运输的成本，还承担着用药行为监测、合理用药指导等成本。从这个角度来讲，药品由“零加成”变成“负加成”。因此，医院更应该加强对药品采购、销售和库存管理，降低药品成本。一方面，医院可积极探索药品供应链管理新模式，在保证医院正常运转的前提下，采取药房托管、供应链延伸服务、物流外包等措施，降低药品管理带来的成本；另一方面，医院要加强药品库存管理，保持经济库存，加强药品物流、仓储管理，降低药品运输存储成本。

3.3 积极探索医院内涵式发展

药品加成收入的取消，迫使公立医院由规模扩张向内涵发展转变，公立医院不能再通过购买高端设备、扩建门诊和病房大楼、增加床位数来扩张规模，而应当转变为通过积极引进和革新医学技术，加强医学人才培养，探索科研成果的转化，改进医疗服务质量，提高医疗技术水平和疑难危重症病人诊疗能力的方式来促进自身发展。通过将临床学科不断做细、做精、做强，提高医院诊疗水平，来满足病人日益增长的就医需求，提升病人就医体验，提高医院医疗服务的内涵，充分发挥医院示范和引领作用。

3.4 完善医务人员薪酬激励机制

药品零差价的实施，切断了药品直接给医生增加收入的可能性，打破了医院单纯根据收支结余来核定医务人员薪酬水平的分配方式。医院应当完善激励机制、改善医务人员薪酬待遇，调动医生工作的积极性。按照“多劳多得、优劳优酬”的分配原则，适当向儿科、中医科等科室倾斜，通过平衡计分卡、KPI等工具制定科学合理的绩效薪酬分配机制，使医务人员的劳务报酬既能体现其技术含量、岗位风险和工作难度，又能体现其工作强度，使其摆脱以往的创收压力，不断激励医务人员潜心治病救人，规范诊疗行为，提高自身和病人满意度[6]。

总之，各级公立医院要关注收入结构和费用监测，严格成本控制，打好公立医院综合改革攻坚战，推动建立新的补偿机制和运行机制，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，做好价格调整与财政补助、医保结算政策的衔接，既减轻群众就医负担，增进群众健康福祉，又获得自身发展。