丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注联合灯盏细辛注射液对脑胶质瘤切除术患者脑保护及苏醒质量的影响

吴悠扬，周春丽，王 勇

(1. 湖北省襄阳市中心医院/湖北文理学院附属医院，湖北 襄阳 441021；2. 湖北省谷城县第二医院，湖北 谷城 441705)

脑胶质瘤来源于神经上皮，是颅内最常见的恶性肿瘤，占全部颅内肿瘤的40%～50%[1]。手术切除是治疗胶质瘤最直接有效的方法，最大范围地切除肿瘤病灶可以有效延长患者的生存期，提高生活质量。然而由于手术创伤、麻醉药物影响、缺血再灌注等机械或缺血性因素，不可避免地会引起肿瘤周围脑组织的损伤，对患者术后意识和认知功能的恢复产生消极影响[2]。近年来中医手段在脑保护的治疗中发挥了重要作用。灯盏细辛又名灯盏花，主要成分为野黄芩苷和总咖啡酸酯，具有活血化瘀、通经活络的功效。大鼠脑缺血再灌注损伤的研究表明灯盏花素可以减轻脑水肿，减少损伤范围，改善神经功能[3]。本研究观察了丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注联合灯盏细辛注射液对脑胶质瘤切除术患者脑氧代谢和脑能量代谢、脑损伤生化标记物及苏醒质量的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取襄阳市中心医院2015年4月—2017年3月收治的84例择期行脑胶质瘤切除术的患者为研究对象，均经术后病理组织学证实。患者年龄25～62岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，KPS评分≥70分，患者及家属同意治疗，并签署知情同意书。排除伴严重内科疾病、严重感染、其他部位恶性肿瘤、凝血功能障碍者，妊娠及哺乳期女性。将84例患者随机分为对照组42例及观察组42例，2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、ASA分级、手术时间、麻醉时间、术中出血量、病理分级和病理类型比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

组别n病理分级/例Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级病理类型/例少枝细胞瘤星形细胞瘤混合细胞瘤胶质母细胞瘤对照组4219181478314观察组42210151557515

1.2治疗方法 2组患者术前均建立静脉通道，监测生命体征，行颈内静脉逆行穿刺至颈静脉球置管，并经桡动脉穿刺置管。吸氧3 min后开始麻醉诱导：将丙泊酚和瑞芬太尼血浆靶浓度设为3 μg/mL和7 ng/mL，待患者意识消失后给予维库溴铵0.1 mg/kg，机械通气参数控制为潮气量8～10 mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶2，Sp(O2)>96%。维持麻醉：丙泊酚和瑞芬太尼血浆靶浓度设为3 μg/mL和6 ng/mL。术后停用麻醉药物，待患者意识清醒，恢复自主呼吸之后拔管。观察组在以上基础上于麻醉诱导前30 min将灯盏细辛注射液(云南生物谷药业股份有限公司，国药准字Z53021569)30 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注。

1.3观察指标 ①脑氧代谢和能量代谢相关指标：在麻醉诱导前(t0)、诱导后1 h(t1)、术毕(t2)、术后6 h(t3)、术后12 h(t4)5个时间点分别抽取颈静脉血和桡动脉血，检测动脉血氧含量[Ca(O2)]、动脉血氧饱和度[Sa(O2)]、动脉血氧分压[p(O2)]、脑静脉氧含量[Cjv(O2)]、颈内静脉球部血氧饱和度[Sjv(O2)]、颈内静脉血氧分压[Pjv(O2)]、动脉血糖(Glua)、颈内静脉血糖(Glujv)、动脉血乳酸(Laca)和颈内静脉血乳酸(Lacjv)，采血速度不超过2 mL/min。根据Fick公式计算脑动-静脉血氧含量差[Ca-jv(O2)]=Ca(O2)-Cjv(O2)，大脑氧摄取率[CER(O2)]=Ca-jv(O2)/Ca(O2)×100%，脑动-静脉血糖浓度差(Da-jvGlu)= Glua-Glujv，葡萄糖摄取率(CERGLU)= Da-jvGlu/ Glua×100%，脑颈静脉-动脉血乳酸差值(Djv-aLac)=Lacjv-Laca。②脑损伤生化标记物：检测2组t0、t1、t2、t3和t4时间点血清神经元特异性烯醇化酶(NSE) 和S100β蛋白(S100β)水平。③麻醉恢复时间：记录2组麻醉结束后定向力恢复时间、呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间和离室时间。④意识状态和认知功能：分别在拔管后、离室前和拔管后1 h进行评价。采用OAAS评分评价患者的意识状态，患者完全清醒，呼叫其名字反应迅速计5分；呼叫患者名字反应迟钝，语速较慢计4分；大声反复呼叫患者才有反应，语言模糊、目光呆滞为3分；轻推患者才有反应计2分；昏睡计1分。采用MMSE评分评价患者的认知功能，通过患者的时间、地点定向、记忆、计算和语言能力5个方面进行评价，总分为30分。

2 结 果

2.12组不同时间点脑氧代谢和能量代谢指标比较 2组Ca-jv(O2)、CER(O2)、Djv-aLac水平在t1～t3时间点均显著升高(P均<0.05)，但观察组升高的水平明显低于对照组(P均<0.05)，且观察组在t4时间点恢复至t0水平，而对照组仍高于t0时间点(P均<0.05)。2组各时间点CERGLU水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.22组不同时间点脑组织损伤标记物水平比较2组NSE和S100β水平在t2～t4时间点均显著升高(P均<0.05)，但观察组NSE和S100β水平在t2～t4时间点均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.32组麻醉恢复时间比较 观察组麻醉结束后定向力恢复时间和睁眼时间均显著短于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.42组意识状态和认知功能比较 观察组OAAS评分在拔管后、离室前和拔管后1 h均显著高于对照组(P均<0.05)，MMSE评分在拔管后1 h显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表2 2组不同时间点脑氧代谢和能量代谢指标比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组不同时间点脑组织损伤标记物水平比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组麻醉恢复时间比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表5 2组不同时间点OAAS和MMSE评分比较分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

脑胶质瘤的患病率为(10～20)/10万，占人类恶性肿瘤的1%～3%[4]，肿瘤可以对邻近脑组织产生一系列压迫症状，引起脑水肿和颅内压升高，临床常需要开颅手术切除，以减轻肿瘤对脑组织的压迫。然而手术和麻醉常会造成脑组织二次创伤，引起脑代谢增加，耗氧量提高，导致缺氧性脑损伤，所以脑保护成为手术麻醉的重点[5]。

脑组织维持自身细胞膜的稳定和神经传导功能需要从血液中持续摄取O2和Glu，正常情况下进入脑组织的O2和Glu主要通过有氧代谢分解为CO2和水，无氧代谢仅占5%～15%，产生少量乳酸[6]。脑代谢增加时，脑组织对动脉中O2和Glu的摄取也随之增加，无氧代谢的比例增加，从而产生过多的乳酸，引起静脉血中乳酸增加[7]。Ca-jv(O2)和CER(O2)可以反映大脑摄取O2的水平，值越高说明氧耗越大。Da-jvGlu、CERGLU和Djv-aLac可以反映大脑消耗Glu和生成乳酸盐的水平，值越高说明能量消耗越大。

NSE和S100β是神经元和神经胶质细胞结构破坏后的产物，是脑损伤特异性的生化标志物，其在血液和脑脊液中的浓度可以反映脑组织的损伤程度[8]。NSE只存在于成熟神经元的胞浆中，S100β主要存在于神经胶质细胞和星形胶质细胞中，在脑组织受到创伤、缺氧刺激损伤后，这两种标记物可以直接释放至脑脊液，并通过血脑屏障进入到外周血，导致血液中NSE和S100β水平升高[9]。

靶控输注以药代动力学和药效动力学为基础，通过计算机调节药物输注的速度，使药物在血液中的浓度控制在目标范围之内，具有给药安全、平稳等优点，是目前麻醉控制的热点[10]。丙泊酚是一种超短效的静脉麻醉药物，可在30 s后起效，连续输注丙泊酚便于调节镇静深度[11]。瑞芬太尼是一种阿片类药物，镇痛效果好，在体内半衰期短，代谢快，对镇静后苏醒的影响较小，安全性高[12]。

手术切除脑胶质瘤可损伤经脉，引起脉阻血瘀、血气不畅。灯盏细辛是菊科植物短葶飞蓬的干燥全草，主要成分为野黄芩苷和总咖啡酸酯，具有活血化瘀、舒经活络、凉血止痛之功效[13]。现代药理学研究表明其作用机制包括以下几个方面：抑制血小板聚积，降低血液黏稠度，发挥抗凝作用[14]；抑制钙离子超载，避免神经细胞受到缺血再灌注的打击，从而保护脑组织[15-16]；抑制Na+，K+-ATP酶的活性，降低血管通透性，减轻脑水肿；下调血液中超敏C反应蛋白、血清磷酸酯和糖基化终产物的水平，从而减轻神经元的损伤[17]；野黄芩苷可以对抗机体内的过氧化反应和炎性反应，稳定神经细胞膜，减轻神经细胞的损伤[18-19]。

本研究结果显示，2组Ca-jv(O2)、CER(O2)、Djv-aLac水平在t1～t3时间点均显著升高(P均<0.05)，但观察组升高的水平明显低于对照组(P均<0.05)，且观察组在t4时间点恢复至t0水平，而对照组仍高于t0时间点(P均<0.05)。2组各时间点CERGLU水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组NSE和S100β水平在t2～t4时间点均显著升高，观察组升高的水平明显低于对照组；观察组麻醉结束后定向力恢复时间和睁眼时间均短于对照组；观察组OAAS评分在拔管后、离室前和拔管后1 h均显著高于对照组，MMSE评分在拔管后1 h明显高于对照组。提示丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注联合灯盏细辛注射液能够减轻脑损伤，提高苏醒质量，其机制可能与降低脑氧代谢和能量代谢有关。