潜伏期行椎管内阻滞麻醉分娩镇痛对妊娠结局与新生儿预后的影响

汪 萍，郑 勇

(重庆安琪儿妇产医院，重庆 401147)

围生期疼痛对孕产妇的生存质量、妊娠结局以及新生儿预后都有严重的影响[1]。随着医学的发展，麻醉镇痛广泛应用于正常分娩过程中，可以有效缓解孕妇分娩疼痛。椎管内阻滞麻醉在临床实践中多应用于第一产程的活跃期，但是由于产妇在之前的较长时间内受到痛觉的影响，已经存在较多的不良情绪，仍对分娩结局有一定影响[2]。近年来，越来越多的研究发现潜伏期选择椎管阻滞麻醉方式进行分娩镇痛具有较好的临床效果[3-4]。为此，笔者观察了潜伏期椎管内阻滞麻醉对妊娠结局以及新生儿预后的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年9月—2016年12月在我院住院分娩的孕妇80例，均为单胎初产妇，均为足月分娩且胎儿为头位，美国麻醉师协会ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，均自愿选择分娩镇痛的方式，在分娩过程中没有选择应用缩宫素。排除妊娠高血压者，妊娠糖尿病者，合并产道异常者，存在胎膜早破等病理因素者，存在自然分娩禁忌证以及椎管内麻醉禁忌证者。所有孕妇及其家属已知情并签署知情同意书。将孕妇随机分为2组：观察组40例，年龄21～35(28.65±5.73)岁；孕周37～41(39.17±1.25)周；文化程度为专科以上10例，高中17例，初中以下13例。对照组40例，年龄21～36(28.71±5.66)岁；孕周37～41(39.25±1.16)周；文化程度为专科以上11例，高中18例，初中以下11例。2组年龄、孕周以及文化程度比较差异无统计学意义(P均>0.05)，均衡可比。

1.2镇痛方法 2组分娩镇痛前开放上肢静脉通路，连续监测生命体征，包括无创血压、心电图、血氧饱和度、脉搏等。通过宫腔压力监测的方式监测宫缩情况，以胎心电子监测仪监测胎儿生命体征。观察组孕妇在宫口开1～2 cm时(第一产程潜伏期)，对照组孕妇宫口开到3 cm时(第一产程活跃期)开始实施分娩镇痛。2组均行连续硬膜外麻醉，由麻醉医师规范操作完成椎管内穿刺，选取左侧卧位，于L2—3间隙为穿刺点行硬膜外穿刺，并向头部的方向置管，置管深度为3～5 cm。在硬膜外间隙内缓慢推注1%盐酸利多卡因5 mL，观察5～10 min，无不良反应后给予间断硬膜外间隙泵注药物维持镇痛效果，0.1%盐酸罗哌卡因(商品名称：耐乐品，进口药品注册标准JX20110023，进口药品注册证号：100 mg/10 mL H20140763)加0.5 μg/mL的枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：50 μg/支)混合液，首次剂量6～10 mL，间隔时间60 min，持续输注量为2～3 mL，PCA剂量3～5 mL，锁定时间30 min。期间可根据产妇对镇痛药物的敏感度调节镇痛泵的给药量，镇痛药物输注持续到分娩结束，会阴缝合处理完毕。

1.3观察指标 统计2组孕妇产程第一、第二产程时间，监测产程中舒张压、收缩压、心率，记录2组孕妇的分娩方式(顺产、剖宫产以及阴道助产)。选择视觉模拟评分法(VAS)[5]评价2组孕妇分娩镇痛后5 min、30 min、60 min痛觉评分，总分为0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛且存在咬舌的情况。记录2组新生儿出生后1 min、5 min Apgar评分， Apgar评分低于4分为严重窒息，5～7分为轻中度窒息，8～10分为不存在窒息。

1.4统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组产程与监测指标比较 观察组第一产程时间与第二产程时间均明显短于对照组(P均<0.05)，2组孕妇的收缩压、舒张压、心率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.22组分娩方式比较 2组孕妇顺产率与阴道助产率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，观察组孕妇剖宫产率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组产程与监测指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2 2组分娩方式比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组镇痛后的VAS评分比较 2组镇痛后5 min、30 min、60 min的VAS疼痛评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组分娩镇痛后的VAS评分比较 分)

2.42组新生儿出生后的Apgar评分与窒息率比较 观察组新生儿出生后1 min、5 min的Apgar评分均明显高于对照组(P均<0.05)，见表4。观察组新生儿发生窒息1例，窒息率为2.5%；对照组新生儿发生窒息2例，窒息率为5.0%；2组新生儿窒息率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组新生儿出生后的Apgar评分比较 分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

分娩疼痛是影响孕妇选择自然分娩方式的主要因素，不但会导致孕妇失去对于自然分娩的信心，还可能引发孕妇紧张、焦虑、恐惧等不良心理[6]。剧烈的分娩疼痛会导致孕妇机体内的儿茶酚胺等应激指标水平升高，使孕妇血压明显升高，心率明显加速，同时子宫收缩功能减弱，产程不断延长，继而引发难产，影响孕妇以及新生儿的预后[7]。同时胎盘中的血液供应量会降低，子宫内部的血氧水平不断降低，导致胎儿窘迫的发生[8]。而在分娩的时候，选择有效的镇痛方式能够有效减轻孕妇疼痛，减少并发症发生，可以确保胎儿在宫内的生理指标保持正常[9]。

常规椎管内阻滞麻醉方式是在宫口扩张在3 cm以上的第一产程活跃期开始，而孕妇已经保持了较长时间的分娩疼痛，在剧烈疼痛状态下的各种生理应激反应已经对孕妇以及新生儿带来了较多的不良影响[10]。而潜伏期是孕妇宫口扩张在1 cm左右的时候，这个时候开始椎管内阻滞麻醉镇痛，在第一产程活跃期前已经开始镇痛，可明显减少孕妇体内儿茶酚胺等应激产物的分泌，从而促使子宫处在松弛状态，缩短宫口扩张的时间，缓解孕妇分娩疼痛；且在潜伏期进行椎管阻滞麻醉能够有效提高胎盘中的血液流量，提升子宫内的血氧含量，减少胎儿宫内窘迫的发生[11]。本研究中，2组孕妇阻滞麻醉后的舒张压、收缩压以及心率都没有明显升高，组间比较也不存在明显差异，表明2种镇痛方式都可以有效稳定孕妇的血压以及心率；观察组孕妇的第一产程与第二产程时间均明显短于对照组，剖宫产率明显低于对照组，但2组镇痛后VAS疼痛评分比较差异无统计学意义，表明潜伏期进行椎管内阻滞麻醉可以有效缩短孕妇的产程，有效缓解分娩疼痛，从而使孕妇选择顺产以及阴道助产方式的比例升高。

麻醉药物对胎儿有一定影响，故孕妇的麻醉用药与方式都有严格要求。椎管内阻滞麻醉方式因麻醉药物的使用剂量较低而广泛用于分娩镇痛[12]，且脂溶性较低的麻醉药物通过胎盘屏障的可能性较小，所以对胎儿的影响小[13]。同时椎管孔腔内部中的神经节阻滞麻醉可以有效减少产妇体内可能导致热痛的应激产物分泌，缓解子宫微血管动脉平滑肌的紧张状态，保证胎盘中的血液流量，从而避免缺氧引发的胎儿窘迫[14-15]。本研究中观察组新生儿出生后1 min与5 min的Apgar评分均明显高于对照组，但2组新生儿窘迫发生率比较差异无统计学意义，表明麻醉方式会影响新生儿出生后Apgar评分，但不影响胎儿窘迫的发生率。

本研究中并未发现孕妇出现明显不良反应，但是分娩镇痛过程中还是存在麻醉药物选择、产妇机体状况、仪器设备等影响因素，麻醉医师的水平也不是完全相同，所以在分娩中还是存在较高的风险。在分娩镇痛过程中需要密切观察孕妇的情况，如果出现心搏骤停、羊水栓塞、宫内胎儿窘迫、子宫大出血等问题，需要立刻转急诊剖宫产，确保孕妇以及新生儿的生命安全。

综上所述，潜伏期椎管内神经阻滞麻醉方式不仅可以有效缓解孕妇的分娩疼痛，缩短孕妇分娩时间，有效降低剖宫产率，还可以有效提高新生儿出生后的Apgar评分，具有较高的临床应用价值。