50例透析相关性腹膜炎诊治分析

祝国宁 朱亚瑾 包胜梅 李 群 曹吴冰

作者单位：浙江省衢州市龙游县人民医院中西医结合肾内科（衢州324400）

腹膜透析相关性腹膜炎（CAPD-related peritonitis，CAPDrp）是腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）常见的并发症，本文回顾分析我院腹膜透析中心住院的腹膜透析相关性腹膜炎患者50例临床资料，旨在探讨腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌范围、初始方案选择、后期治疗，为腹膜炎的防治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年2月—2017年8月本院透析中心收治的腹膜透析相关性腹膜炎患者50例，男29 例，女 21例，年龄 17～81，平均（48.3±10.3）岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎42例（84%），糖尿病肾病3（6%），良性肾小动脉硬化症2例（4%），血管炎2例（4%），红斑狼疮1例（2%）。

1.2 诊断标准 参照2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南[1]，（1）出现腹痛、腹透出液浑浊等症状，伴或不伴发热；（2）透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；（3）透出液培养有病原微生物生长。腹膜透析患者具备上述3项中的2项者即可诊断为腹膜炎。

1.3 排除标准 （1）急腹症如急性消化道穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎等；（2）伴有腹腔恶性肿瘤病史；（3）血性或乳糜性腹膜透出液、化学性腹膜炎。

1.4 研究方法 入院时即留取透出液标本送检（腹膜透析液留腹时间＞2h），行细胞计数及分类、微生物培养检查。培养方法：将10mL透出液直接注入血培养瓶，接种血培养基，于35℃温箱培养。药敏试验用纸片扩散法，判断标准参NC-CLS2004标准[2]。

1.5 治疗方案 参照ISPD指南治疗标准[1]方案，每例患者先行透出液培养检查后，给予头孢唑林+阿米卡星作为初始治疗，透析液浑浊伴有纤维块加用肝素钠，全身症状严重静脉使用抗生素。根据患者的症状改善情况和药敏结果及时调整治疗方案，抗生素总疗程为2～3周。

1.6 腹膜炎治愈判断标准[2]使用足疗程抗生素治疗后腹膜炎临床症状完全消失，透出液白细胞＜100×106/L，透出液培养阴性。

1.7 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher’s精确概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腹膜炎发生的原因 本组50例CAPDrp患者导致腹膜炎发生的原因包括：换液操作不规范32例（64%），肠道感染12例（24%），原因不明6例（12%）。

2.2 腹透液培养结果 50例CAPDrp患者中，病原菌培养阳性34例，阳性率68.0%，培养结果阴性16例。其中革兰氏阳性菌20例（58.8%），革兰氏阴性菌12例（35.2%），真菌2例（5.9%）。革兰氏阳性菌以链球菌、葡萄球菌多见，革兰氏阴性菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌多见，见表1。

表1 50例腹膜透析相关性腹膜炎病原菌分布

2.3 致病菌药敏培养结果 药敏培养结果显示，革兰阳性球菌对万古霉素敏感，未发现耐药菌株；革兰阳性球菌对头孢西丁耐药率最高（80%），其次是红霉素、青霉素，耐药率均为45%。革兰阴性杆菌对亚胺培南、阿米卡星均敏感，未发现耐药菌株；对头孢唑林（33.3%）和头孢他啶（8.3%）耐药率较高。见表2～3。

2.4 预后转归 本组50例腹膜透析相关性腹膜炎，其中采用头孢唑林+阿米卡星初始方案治愈29例，初始方案治愈率58.0%；初始方案治疗失败根据药敏试验选用万古霉素治愈12例，头孢哌酮舒巴坦钠治愈1例，亚胺培南治愈2例，退出治疗6例，其中2例革兰氏阳性菌感染者合并其他疾病出现重症感染器官衰竭死亡，真菌感染2例改行血液透析，培养阴性2例治疗失败改血透。见表4。

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎（CAPDrp）可导致大量蛋白质从腹腔中丢失，也会损伤腹膜的微细结构[1]，导致腹膜功能的改变，甚至出现腹膜对水和毒素的清除功能衰竭，严重腹膜炎或真菌腹膜炎甚至会危及生命[3]，最终导致患者退出腹膜透析的治疗。

表2 20株革兰氏阳性球菌对抗生素药敏试验结果（株）

表3 12株革兰氏阴性杆菌对抗生素药敏试验结果（株）

表4 50例腹膜透析相关腹膜炎患者病情转归[例（%）]

本组资料显示，腹膜透析液培养阳性率为68.0%，低于ISPD2010版腹膜透析相关性腹膜炎治疗指南要求的腹膜透析相关性腹膜炎的细菌培养阳性率（>80%）。主要原因考虑为患者入院前使用抗生素，导致患者透出液培养的阳性率明显降低。其次培养的技术问题有待进一步改进。可按照ISPD建议每次留取腹膜炎患者50mL腹膜透析液注入血培养瓶，并采用离心法培养沉淀物进行培养。加强腹膜透析患者教育，有发热、腹透、腹透液混浊等症状及时就诊，避免自行使用抗生素等措施可提高细菌培养阳性率。

本组CAPDrp致病菌主要是革兰阳性菌为主[3]，以链球菌、葡萄球菌属多见，而革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯、大肠埃希菌为主。上述提示操作不规范仍是腹膜炎发生率高的主要原因，肠道因素是腹膜炎发生不可忽视的因素[4]。因此，规范操作、防治腹泻或便秘等可减少腹膜炎发生[5]。

本研究结果显示，革兰阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺等均敏感，但对青霉素、头孢菌素等有高的耐药率；革兰阴性杆菌对第一代头孢耐药率较高，对氨基糖苷类等耐药率较低，尚未出现对哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南等耐药的菌株，与国内研究相一致[6]。ISPD推荐腹膜透析相关性腹膜炎的初始治疗抗菌谱必须覆盖革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌，革兰阳性球菌可选择一代头孢或万古霉素，革兰阴性杆菌可选择三代头孢或氨基糖甙类[7]。既往我们根据ISPD指南建议，同时结合本中心的实际情况，选择头孢唑林+阿米卡星方案药物治疗。

虽然对于部分的腹膜透析相关性腹膜炎，给予头孢唑林联合阿米卡星的治疗方案经济效果理想，但从药敏结果分析看，致病菌对其均有不同程度的耐药，且革兰氏阴性及革兰氏阳性菌对第一代头孢均存在较高耐药性，革兰氏阳性菌感染初始药物治疗方案治愈率低，治疗过程中需根据药敏结果或病情及时调整抗生素，存在延误病情风险，因此在以后的腹膜炎初始治疗中应考虑万古霉素联合阿米卡星更有效的治疗方案[8]。革兰氏阳性菌腹膜炎感染凶险，死亡率高，但病例数尚不足。真菌性腹膜炎是一种严重的并发症，预后差，可导致约25%的患者死亡[9]。对于反复使用抗生素及营养状况不良患者应高度警惕该病。确诊为真菌性腹膜炎应立即拔管。

综上所述，腹膜透析相关性腹膜炎仍然是腹膜透析患者常见的并发症，是导致腹膜透析失败的重要原因。我们应该加强腹膜透析患者的操作培训，加强腹透患者的随访，及时治疗腹泻、便秘、肠道感染，改善患者营养状况，从而减少腹膜透析相关性腹膜炎的发生。临床上应该提高腹膜透析患者透出液培养的阳性率，既往头孢唑林+阿米卡星作为基层腹膜炎患者早期的初始治疗方案，对革兰氏阳性菌感染治疗效果不理想，建议以后的腹膜炎初始治疗中考虑更有效的万古霉素联合阿米卡星治疗方案，提高腹膜炎的治愈率。