四肢骨肿瘤及肿瘤样病变患者99mTc-MDP骨显像特点及其鉴别诊断意义

杜 昕,萨 日,闫丽平，关 锋,林承赫

(1.吉林大学第一医院核医学科，吉林 长春130021； 2.山东省潍坊市人民医院内科，山东 潍坊 261000)

四肢骨肿瘤和肿瘤样病变发病率低，临床表现复杂，影像学表现多样，鉴别诊断困难，但是不同病理类型病变治疗方式与预后不同[1-2]。对于四肢骨肿瘤及肿瘤样病变X线、CT和MRI表现方面的研究较多。99mTc-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)骨显像广泛用于骨骼病变筛查，虽然该检查方法灵敏度高，但缺乏特异性，很多学者分析了代谢性骨病和骨转移癌[3]等疾病的99mTc-MDP骨显像代谢特点及鉴别诊断价值，但用于四肢骨病变的报道较少。为提高99mTc-MDP骨显像对四肢骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断能力，本文作者回顾性分析了76例四肢骨放射性分布异常患者临床资料及99mTc-MDP骨显像资料，总结四肢骨肿瘤及肿瘤样病变的放射性分布特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 诊断标准：所有病变均经手术切除或者穿刺取得病理结果。纳入标准：①首诊因四肢骨病变而行99mTc-MDP骨显像的患者；②99mTc-MDP骨显像仅表现为四肢骨骼单发性病变，有或无CT断层显像者。排除标准：①有手术、骨折、外伤和感染的患者；②发生于非四肢骨病变(关节腔内和肌肉病变)；③未取得病理诊断者。依据诊断标准、纳入标准及排除标准，回顾性分析2014年9月 —2016年12月99mTc-MDP 骨显像表现为仅存在四肢骨放射性分布异常者76例，均行组织病理学证实，其中男性39例，女性37例，年龄(44.5±19.5)岁。

1.2 主要试剂和仪器99mTc-MDP中99mTc由原子高科股份有限公司提供，MDP是由江苏省原子医学研究所江原制药厂提供。显像仪器一：美国GE Millennium MG型SPECT仪，配低能平行孔准直器，能峰140 keV，连续采集模式，采集速率20 cm·min-1，矩阵256×1024。显像仪器二：美国 GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT，参数同显像仪器一。

1.399mTc-MDP骨显像 患者静脉注射99mTc-MDP 740 MBq。注药后3 h后，患者排空膀胱后取仰卧位，前后、后前位同时采集。36例患者采用显像仪器一，31例患者采用显像仪器二。先行平面全身骨骼显像，采集完后患者保持体位不变，以全身骨平面显像出现异常放射性浓聚的部位为中心行局部低剂量CT断层显像，电压140 kV，电流100 mA，矩阵为512×512。

1.4 图像分析和结果判定 由2位有经验的核医学科医师判读图像，意见不一致时共同协商。99mTc-MDP骨显像判断标准：骨骼显影清晰，头颅、脊椎骨盆放射性分布均匀，双侧肋骨、肢体放射性分布对称均匀为正常。半定量分析采用放射性摄取值，主要是勾画病灶靶区(T)的感兴趣区(region of interest，ROI)，以ROI范围内平均摄取值为T值(代表病灶摄取99mTc-MDP的水平)；再在周围正常软组织非靶区(N)勾画同样面积的ROI′，以ROI′范围内平均值为N值(代表正常非靶区软组织摄取99mTc-MDP的水平)，然后计算T/N比值。

2 结 果

2.1 病理检查结果 76例四肢骨肿瘤和骨肿瘤样病变中，良性病变24例，其中骨巨细胞瘤15例、纤维结构不良3例、骨硬化性纤维瘤1例、内生性骨瘤1例、骨囊肿1例、滑膜囊肿2例和良性纤维组细胞瘤1例；恶性病变52例，其中转移癌17例、骨母细胞瘤1例、骨肉瘤16例、尤文氏肉瘤5例、滑膜肉瘤2例、恶性纤维组织细胞瘤2例、软骨肉瘤4例、纤维肉瘤4例和未分化高级别多形性肉瘤1例。骨巨细胞瘤为交界性肿瘤，虽容易复发，但其生物学特性多为良性[1-2]，故将其划为良性病变。由于部分病理类型病例数较少，不具有代表性，因此对于病例数<3例的病变不进行单独分析。

2.2 发病年龄和病变部位 良性病变：15例骨巨细胞瘤患者年龄为(42.1±17.4)岁，发病部位为膝关节周围；3例纤维结构不良患者年龄为(48.0±17.1)岁，发病部位为股骨近端。恶性病变：17例转移癌患者年龄为(64.0±14.2)岁，发病部位为股骨干；16例骨肉瘤患者年龄为(30.3±15.3)岁，发病部位为长骨骨骺端；5例尤文氏肉瘤患者年龄为(49.2±4.7)岁，发病部位为股骨(骨骺及骨干均可见)；4例纤维肉瘤患者年龄为(39.5±17.2)岁，发病部位为长骨远端；4例软骨肉瘤患者年龄为(63.0±14.8)岁，发病部位为长骨近端、长骨骨骺端及长骨骨干。良性病变多见于胫骨近端及股骨近端；恶性病变多见于长骨骨骺端和长骨干，尤其在膝关节周围。见表1。

表1 不同病理类型四肢骨肿瘤和肿瘤样病变患者的发病年龄及病变部位

Tab.1 Ages of onset and lesion location of patients with different pathological types of bone tumors and tumor-like lesions of extremities

Pathological type n Age of onset(year) Lesion locationGiant cell tumor of bone (benign) 15 42.1±17.4 Around knee jointFibrous dysplasia (benign) 3 48.0±17.1 Proximal femurMetastatic carcinoma (malignant) 17 64.0±14.2 Femoral shaftOsteosarcoma (malignant) 16 30.3±15.3 Epiphyseal end of long boneEwing’s sarcoma (malignant) 5 49.2±4.7 Femur epiphysis and diaphysisFibrosarcoma (malignant) 4 39.5±17.2 Distal bone of long boneChondrosarcoma (malignant) 4 63.0±14.8 Proximal bone of long bone

2.399mTc-MDP骨显像表现 76例99mTc-MDP 骨显像四肢骨肿瘤和骨肿瘤样病变放射性分布主要以“楔形”和“团块状”分布，长骨干的病变以“长条状”和“结节状”分布；病变可累及单侧或双侧骨皮质；放射性分布呈均匀或中心缺损。骨巨细胞瘤、骨肉瘤、尤文氏肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤呈“楔形”和“团块状”分布为著，累及双侧骨皮质为著，其中骨巨细胞瘤、尤文氏肉瘤和纤维肉瘤中心区放射性分布缺损，骨巨细胞瘤缺损范围较尤文氏肉瘤及纤维肉瘤大，骨肉瘤及软骨肉瘤中心区缺损罕见；骨转移癌呈“条形”分布为著，累及双侧骨皮质为多见，中心区可见放射性缺损，而纤维结构不良虽与骨转移癌类似呈“条形”分布，但多沿单侧骨皮质，放射性分布均匀。31例患者行低剂量CT断层显像，其中良性病变10例，骨巨细胞瘤6例，CT表现以膨胀性骨质改变为主，病变边缘较清晰，可见断续样蛋壳样残留骨皮质，见图1(插页六)；纤维结构不良2例，CT表现为骨髓腔内“磨砂玻璃样”模糊低密度影；内生性骨瘤1例，CT表现为高密度结节影，边缘略模糊；骨囊肿1例，CT表现为囊性低密度灶，边界清晰。恶性病变21例，其中转移癌11例(8例CT表现为成骨性改变，1例CT表现为溶骨性改变，2例CT表现为混合性骨质改变)；骨肉瘤8例，CT表现为骨质破坏或成骨性改变，伴软组织肿块形成，见图2(插页六)；尤文氏肉瘤1例，CT表现为髓腔内呈斑点样骨质破坏，边界不清晰；未分化高级别多形性肉瘤1例，CT表现为骨质破坏伴有软组织肿块形成。

2.4 良、恶性病变T/N值 良性病变24例，恶性病变52例，恶性病变T/N值为(3.38±1.95)，良性病变组T/N值为(1.43±0.51)，恶性病变T/N值高于良性病变(t=-11.35，P<0.01)。

3 讨 论

99mTc-MDP骨显像在一次扫描过程中观察全身骨骼，可以发现多发骨骼病变。四肢骨肿瘤及骨肿瘤样病变病理类型较复杂，但其年龄、发病部位、99mTc-MDP放射性分布特点和T/N值具有明显的特点。由于部分病理类型病例数较少，不具有代表性，因此对于病例数<3例的病变不进行单独分析。

骨巨细胞瘤起源于单核基质细胞，具有丰富的血管组织，被认为局部复发或远处转移倾向的良性肿瘤或中间性肿瘤[4-6]，因此本研究中将其划分为良性病变组。本研究中骨巨细胞瘤患者发病年龄为(42.1±17.4)岁，其中20～50岁者占66.7%(10/15)，主要发病部位以股骨近端、远端及胫骨近端为主，这与以往研究[7-8]基本一致。在以往研究[9]中肱骨骨巨细胞瘤少见，本组研究中有2例。骨巨细胞瘤表现为长骨远端或近端呈“楔形”分布，横向进展，长骨两侧骨皮质同时受累，并且大部分病变中心区不同程度放射性分布缺损，在本组研究中仅有1例病变中心区未见放射性分布缺损。故巨细胞瘤在CT上表现为以膨胀性改变为主，其膨胀程度与放射性缺损程度相匹配，膨胀程度越明显，中心区放射性缺损范围越大，与以往的研究类似[10]。

纤维结构不良发病多在10岁左右，就诊时常为青年期，但在本组中3例患者发病年龄偏大，年龄为(48.0±17.1)岁；99mTc-MDP骨显像呈“条状”，沿长骨分布，有2例累及单侧骨皮质，1例累及双侧皮质，均未见骨形改变，与以往四肢骨骼纤维结构不良99mTc-MDP骨显像研究[11]相符合。纤维结构不良具有典型的X线和CT表现[11-12]：①纤维成分为著者可见骨疏松区或有囊腔形成；②化骨 多而广泛者呈典型的磨玻璃样改变；③混杂有软骨组织者呈云雾状，骨皮质薄，但无骨膜反应。

骨肉瘤来源于成骨潜能的间叶细胞[13]。本研究中骨肉瘤患者发病年龄为(30.3±15.3)岁，其中10～30岁者占75.0%(12/16)，31～70岁者占25.0%(4/16)，主要发生在股骨远端。16例骨肉瘤99mTc-MDP 骨显像中，13例呈“楔形”分布为主，病变向外进展(横向及纵向进展均可见)，长骨两侧骨皮质同时受累，有2例(毛细血管扩张型骨肉瘤1例，低度恶性中央型骨肉瘤1例)伴有中心区放射性缺损；其余3例病变中2例呈“条状”放射性分布，1例呈“结节状”放射性分布，均累及一侧骨皮质，放射性分布较均匀，这种情况与部分良性病变鉴别诊断困难，需要结合CT表现。不同类型骨肉瘤具有相应的CT表现，多数表现为骨质破坏、肿瘤骨形成及软组织肿块形成[14-15]。

四肢骨骨转移癌主要见于肺癌、肝癌、肾癌、卵巢癌和乳腺癌等。骨显像在骨转移癌中的应用价值较高，尤其是肺癌[16]。本研究中骨转移癌组年龄为(64.0±14.2)岁，主要发生在股骨干，放射性分布呈“条状”，累及双侧骨皮质多见。在CT断层显像中成骨性、溶骨性或混合性均可见，取决于原发肿瘤。

尤文氏肉瘤起源神经外胚层的骨或软组织的小圆细胞肿瘤。本组中5例尤文氏肉瘤，发病年龄为(49.2±4.7)岁，其中2例发生在股骨近端，2例在股骨远端，1例在股骨干。3例股骨两端的病变呈“楔形”分布，累及两侧骨皮质，余2例呈“条状”分布，累及单侧骨皮质，CT表现呈“梭形”膨胀性改变。5例病变中心区均出现放射性缺损，其缺损范围较骨巨细胞瘤小。

软骨肉瘤是仅次于骨肉瘤的常见的骨恶性肿瘤，软骨肉瘤分为4种类型：普通型、透明细胞型、间充质型和去分化型，其中普通型最为常见。不同类型的软骨肉瘤影像表现有一定差异。本组4例软骨肉瘤均为普通型软骨肉瘤，发病年龄为(63.0±14.8)岁，较骨巨细胞瘤及骨肉瘤发病年龄大，发病部位在长骨近端，99mTc-MDP骨显像表现为“楔形”分布，双侧骨皮质受累，放射性分布较均匀，与骨肉瘤放射性分布相似。普通型软骨肉瘤CT表现以轻度膨胀性骨质破坏，边缘有骨质硬化，骨皮质受压变薄，瘤内钙化常见，骨膜反应少见[17-19]。

骨纤维肉瘤的发病率较骨肉瘤及软骨肉瘤低。本组4例患者发病年龄为(39.5±17.2)岁，病变发生在股骨远端及胫骨远端。99mTc-MDP骨显像表现为“楔形”分布，双侧骨皮质受累，中心区放射性分布缺损，与骨巨细胞瘤和尤文氏肉瘤相似，需结合CT表现进一步鉴别。

综合患者年龄和发病部位，并结合99mTc-MDP骨显像放射性分布特点和T/N值可初步推断四肢骨肿瘤和肿瘤样病变的类型。如病变发生在长骨骨骺端，呈“楔形”分布，累及双侧骨皮质：①年龄较轻、放射性分布均匀、T/N值较大，应首先考虑骨肉瘤；②年龄较大、放射性分布均匀、T/N值较大，应警惕软骨肉瘤；③年龄较轻、放射性分布缺损较大、T/N值较小，应首先考虑骨巨细胞瘤，而放射性分布缺损较小、T/N值较大时警惕骨肉瘤或尤文氏肉瘤。如果病变发生在长骨干，呈“条状”分布时：①年龄较轻、放射性分布均匀、T/N值较小，尤其是单侧骨皮质受累时，应首先考虑骨纤维结构不良；②年龄偏大、放射性分布不均匀、T/N值较大，尤其是双侧骨皮质受累时，应首先考虑转移癌。如病变发生在长骨骨骺端，呈“结节”状分布，提示病变早期或良性病变可能性大。本研究中由于病例数量较少，该结论有待于扩大样本量后进一步研究。