手外科临床摄影

2018-10-10柳权哲杨光

实用手外科杂志 2018年3期

柳权哲，杨光

（吉林大学中日联谊医院手外科，吉林长春 130033）

图片具有文字不可比拟的直观性，读者可以更快、更准确地获得信息，因此在现代信息社会中，图片作为传播介质日益普遍和重要。在医学信息传播、交流和教育中也是如此，图片已被广泛应用于医学出版物、网络、社交平台中。如《实用手外科杂志》，2014-2016年的期刊606篇论文中309篇附有图片，占50.9%，共计图片1 910张，其中通过摄影获得的临床照片1 773张，占图片总数的92.8%，平均每篇论文附有临床照片3张。相对于人体内部脏器，手作为外部直接可见的器官，通过摄影易获得图片。高质量的图片不仅可以准确客观地表现病变、畸形、创伤等情况，而且可以动态地反映病情或伤情的变化和转归。

国内外专业学术期刊已有介绍如何开展规范的临床摄影、进行有效的照片管理的专题和文章[1-3]。吉林大学中日联谊医院手外科自2005年开始采用照片幻灯片的形式进行日常交班工作，积累了大量拍摄临床照片的经验。本文通讯作者曾在美国密歇根大学手外科做访问学者，也拍摄和处理了相当数量作为出版用的临床图片。现将我们的经验总结介绍如下，供同道参考和讨论。

1 拍摄前的准备

1.1 相机的选择

数码摄影较之传统胶片摄影无论是在使用效率、放大倍率和后期处理方面都有优势，并且可以在拍摄后立刻看到拍摄的照片，因此数码相机是目前拍摄临床图片的首选[4]。理论上专业的单镜头反光（Single-lens reflex）相机可获得更好的图片效果，但只要使用得当，普通“傻瓜”（Point and shoot）相机甚至手机都可以拍摄出合格的临床照片。但为方便临床上使用和后期照片处理，除具备可变焦镜头、内置闪光灯等基本配置外，我们推荐满足以下要求的数码相机：⑴ 500万以上像素。像素是指数码相机的分辩率，理论上像素越高，得到的图片质量越好。一般印刷出版物均要求图片分辨率达到300 ppi（pixels per inch像素每英寸，也叫像素密度）。如果以300 ppi分辨率输出，印刷6×8英寸的照片，要求相机最低像素为2 560×1 920即500万。因此为满足后期放大、剪裁和印刷的需要，相机像素应在500万以上。⑵手动设置拍摄参数。为满足不同场景下的拍摄要求，除具有自动模式外，相机应至少有P模式（程序自动曝光）、微距模式，并可强制开启或关闭闪光灯。⑶配有可旋转屏幕。可旋转的取景屏可方便拍摄者在多角度和高度进行取景拍摄，而不影响术者的操作，对于方便临床摄影很重要（图1）。⑷支持触摸屏对焦拍摄。此功能类似手机上拍摄的功能，拍摄者用手指点击屏幕上所要拍摄的部位，即可完成从对焦到拍摄的整个过程。该功能使对焦准确，并可快速完成拍摄，如果预算允许，尽量选取带有此功能的相机。

图1 手外科术中照片的标准拍摄方式

1.2 拍摄参数的设定

不同于其他普通摄影，医学摄影要求真实表达临床实际，不允许有任何形式的虚化和渲染，因此不需要特效和复杂的灯光技术。目前各种相机都附带有多种拍摄模式，临床摄影最常用的是P模式（程序自动曝光），即光圈大小和快门速度交予相机自动调节，拍摄者可只负责调节曝光补偿、ISO（感光度）等。一般在正常室内灯光或日光下，使用闪光灯自动模式，让相机自动选择是否开启闪光灯。而在手术室灯光明暗不均的条件下，为保持照片亮度统一，关闭无影灯，强制打开闪光灯拍摄。如发现拍摄物过亮或过暗，可适当降低或提高曝光补偿，从而保持照片正常亮度。

1.3 患者的知情同意

不同于普通摄影照片，患者临床照片也被认为是医疗记录的组成部分，医生有义务对此保密[5，6]。虽然拍摄照片的医生或所在医院可保存这些临床照片，并拥有照片版权，但拍摄前应得到患者的知情同意，并且传播、发表这些图片仅可用于非盈利的医学目的。如患者有要求，医生有义务提供照片的拷贝给患者。如果涉及患者肖像问题（肖像不仅指面部肖像，能反映出一个人特征的局部，如纹身，也属于肖像权的保护范围。但如伤痕、体征等是某类损伤或疾病共同特征，是病变典型特征，则不属于肖像的一部分），则需与患者签订“肖像使用授权书”[7]。图2是美国密歇根大学患者拍摄电子影像或记录知情同意书的翻译版[1]。

图2 美国密歇根大学拍摄电子影像或记录知情同意书（翻译版）

2 拍摄临床照片

除要求准确地反映患者的真实情况外，临床照片应清晰、整洁。另外为方便对比术前、术后功能或外形变化，拍摄临床照片的角度、背景和姿势要力争做到整齐一致，故拍摄手外科临床照片需遵循一定的标准和规范。

2.1 拍摄角度

选取拍摄角度时应争取做到与拍摄肢体的平行和垂直。一般拍摄术前、术后手部照片时患者取坐姿，将双手平行置于桌面，摄影者立于对面取景拍摄；而拍摄术中照片时摄影者一般是站在术者的身后，以术者的视角拍摄。相机应位于患者手部的正上方取景，镜头平行于患者手部，肢体长轴平行于相机长轴进行拍摄，避免任意改变角度的随意拍摄（图1）。这样能够保持所有照片角度的一致性，也便于后期剪裁和旋转图片。

2.2 拍摄背景

图3 术前、术后手整体功能的6个标准姿势

图4 术前、术后腕关节整体功能的4个标准姿势

拍摄临床照片还应注意拍摄背景的干净整洁。在拍摄术前和术后照片时，患者应摘掉戒指、手表、手镯等饰物，充分显露要拍摄的手部或肢体。我们选择绿色的手术开刀巾或中单平铺在桌面上作为统一背景。白色或浅色铺单因与皮肤颜色对比不强烈，而有花纹的背景不能突出被拍摄的手部，一般不予选用。为减少背景铺单的褶皱，可由助手牵拉铺单的四角抻平或用熨斗事先熨平整。

2.3 标准姿势

为方便对比观察，拍摄应规定标准姿势。对于术前和术后照片，我们常规拍摄手部6个标准姿势（图3）和/或腕关节4个标准姿势的照片（图4），双侧对比展现手的整体外形和功能[1]。再多角度对患手进行重点拍摄，表现畸形和病变。这样既可以整体把握患者手部情况，最大限度避免遗漏，也可以突出展现重点。要注意反映某些功能时，手部要离开桌面，另外要遮盖能辨认出患者为何人的部分。常用表现正中、尺、桡神经功能的手部标准姿势见图5。

2.4 拍摄术中照片

图5 表现三大神经功能的手部标准姿势

图6 整洁的术中照片及混乱的术中照片

拍摄术中照片也遵循上述拍摄角度和背景选择原则。一般拍摄者站在术者身后拍摄，保持相机镜头平行于拍摄的肢体，术者或助手保持被肢体平面平行于桌面。

拍摄术中照片时保持术野背景的整洁更为重要，要求将无关的纱布、器械移出术野，擦拭掉血污，更换干净的无菌铺单作为背景。尽量使用拉钩等器械显露内部结构见图6。如需指示重要结构或病变，而应在后期电脑处理时添加箭头等标记符号，这样可做到所有标记的统一规范。不提倡在患者肢体或背景中直接写上患者姓名或住院号等明显反映身份特征的做法。

另外要注意避免只拍摄局部，这样会导致阅读者甚至拍摄者也无法判别被拍摄肢体的侧别和部位。应拍摄手部整体，使阅读者知道病变的具体解剖部位，如需放大或剪裁，可于后期电脑中处理；或者先拍摄一张整体照片，然后再拍摄局部照片，便于后期辨别。

图7 镜头靠近X线片拍摄，虽可剪裁但照片边缘畸变仍明显；镜头远离X线片拍摄；照片经后期剪裁可有效地减少畸变

手术室内的光线不同于普通室内，照片的亮度往往难于掌握，照片不是过于明暗就是明暗不均。我们的做法是一律关掉手术无影灯，强制开启闪光灯，简化光线条件，以保持照片亮度的一致性。闪关灯的亮度与拍摄物的距离相关，距离越近，闪光量越大，所拍摄物体越亮。最好在手术开始前试拍几张样张，如发现照片过亮，可抬高相机增加拍摄距离或降低相机曝光补偿参数，过暗则反之，一般调试几次即可拍出满意照片。

2.5 放射影像资料的拍摄

如需保存患者放射影像资料，最好是通过医院的信息系统直接导出原始图像文件。而对于患者自带的放射影像胶片。拍摄时相机应开启微距功能，关闭闪光灯，将胶片置于观片灯或白屏的电脑显示器上，镜头平行于胶片拍摄。拍摄时要注意：⑴镜头距离被拍摄物体越近，成像畸变越大。为减少照片，特别是边缘成像畸变，应在一定的距离外拍摄，后期再裁剪去除周围多余的部分（图7）。⑵注意遮挡或避开其他光源，防止胶片上的反光投影影响照片效果。

3 后期处理和管理

如无特殊需要，照片均应保存为通用的JPEG格式。注意定期存档，避免资料遗失；同时注意数据安全，避免丢失泄露患者隐私。如照片较少或另有文本记录，仅以拍摄时间建立文件夹归档即可；但如常年累及的照片数量巨大，此时应建立一定的流程或在专业软件帮助下进行照片的管理，作者的临床照片管理流程：⑴拍摄数码照片，储存在相机内存卡中。⑵定期将原始照片导入电脑硬盘中，按时间建立文件夹存档作为原始备份。⑶按“时间-疾病或术式名称-患者姓名-序号”的格式重命名照片。⑷将重命名照片另存到硬盘或移动硬盘中按病种分类归档。⑸使用时利用操作系统自带的检索功能查找所需照片。作者在照片归档前使用Adobe Bridge CC软件对照片进行批量重命名（图8），日后即可利用微软Windows或苹果IOS系统自带文件名检索功能找到所用照片。