建立分级诊疗体系如何可能

文_ 朱恒鹏

2009—2017年新医改9个年头，全国财政医疗卫生支出累计超过8.5万亿元，再加上医保基金支出，公共财政支出超过13万亿元。其中近2万亿元投入基层医疗卫生服务机构建设，意在强基层以建立分级诊疗体系。目前，这一目标尚未实现。一个直接原因就是在这九年中，三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。图1和图2（见下页）清晰地展现了这期间基层医疗机构医疗服务能力和服务量相对萎缩的结果。

国际上几个主要国家和地区的数据显示，在英国，90%的门急诊由家庭医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生诊室，澳大利亚、加拿大、日本、我国的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。

毋庸讳言，当前我们还未能形成有效的分级诊疗体系。

一、既有政策助推三级医院扩张

1.目前的供给格局下，医保无法有效管控三级医院

从逻辑上讲，掌握着巨大购买力的社会医保，应该具有较强的引导医疗资源配置和医患诊疗行为的作用，可以成为引导分级诊疗的重要一环。实际情况却是公立三级医院形成了较强的市场垄断地位，医保对其缺乏有效的制衡能力。

图1 基层医疗机构医师数量占比下降

图2 基层医疗机构服务比重下降

相较于其他国家，我国三级医院的规模是非常大的。国际上少见病床数超过2000张的医院，国内三甲医院病床数普遍超过3000张，超过5000张者也很多。这些大医院在区域内占据垄断地位，老百姓就医几乎别无他选，医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为，也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核。而且这些大医院内部运行状况复杂，不同的医疗服务适合于不同的付费方式，医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门，所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用。因此，面对巨无霸式的三级医院，仅仅就技术层面而言，医保就缺乏管控手段，而从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看，医保更是缺乏有效的谈判能力，所以医保并没有能力管控三级医院。

2. 医保引导患者基层首诊的效果有限

部分地区试图通过拉开基层与医院的医保报销比例，或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销的办法引导患者留在基层首诊，但这种方法的效果很有限。

首先，通过医保引导患者到社区首诊，并不能改变社区医生缺乏居民信任这一事实。好大夫是通过优胜劣汰机制筛选出来的。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多了，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量更有保障的大医院看病。另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场，这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。

从实际情况来看，实施了医保门诊统筹制度的地区，都或多或少地拉开了不同层级医疗机构的门诊报销比例，基层报销比例高、医院报销比例低，或辅以提高经社区转诊的医院报销比例等措施。例如，北京职工医保的社区报销比例为90%，医院报销在职职工70%、退休职工85%；佛山职工医保在一级医疗机构报销75%，二级报销60%，三级不报销。尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高，部分地区甚至近乎免费，与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差，但并未因此扭转患者向三级医院蜂拥的局面。

3.通过行政手段遏制三级医院扩张难以奏效

2014年6月，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求各地严格控制公立医院床位审批、建设标准和大型设备，严禁公立医院举债建设。事实上通过这种方式遏制公立医院扩张的效果是非常有限的。原因就在于三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够能自行扩张；卫生行政部门和三级医院管办不分，卫生行政部门缺乏积极性；而对于地方政府来说，只要不用财政多投入，公立医院规模扩张是地方政府的政绩，自然也没有严格控制的积极性。

4.通过行政手段组建医联体

通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度，把优质医疗资源下沉到基层，这是组建医联体的政策初衷。但实际上，通过行政力量组建医联体的做法尚有值得商榷之处。医联体在事实上可能会减弱竞争、削弱医保对医疗机构的控费和引导职能。再者，医联体主导方是三甲医院，由三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术、高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患导流口。

二、现行体制不利于形成分级诊疗体系

形成分级诊疗体系的关键在于，社区有得到患者信任的医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。但在现行医疗体制下难度很大。

众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，时至今日90%的医疗服务还是由公立机构提供。公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，其中每级又分甲乙丙等，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配的资源越多，财政投入越多，占地越大，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距较大，退休后退休金差距较大。这种情况下，越高水平的医生就会向越高级别的医院集聚，患者就医当然随之集聚。这种资源配置方式自然也就形成了基层医生水平低的社会认知，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。

区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式，放弃计划经济体制，进入市场经济体制后，这一资源配置方式已经没有存在价值而且暴露出很大的弊端。实际上，从保障医疗服务质量和安全的角度考虑，在对医生执业实施了执业医师资格准入制度后，医生的执业资质已经得到了保障，且拥有合法执业资格的医生数量业已由这一准入制度进行了规范和限制，从而医疗资源的数量和质量也经由这一制度得到了保障和控制。此种情况下，没有必要也没有理由再通过对医疗机构的数量设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式。

近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用。2009年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心的投入，社区卫生服务中心在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排，在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生缺乏工作积极性。社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的医生。

三、如何实现分级诊疗

客观上讲，三甲医院医生和社区医生并无水平高低之分。从医疗行业的自然特征讲，两者的区别本不是医术的差别，而仅仅是分工的不同。社区医生，欧美通常称之为家庭医生或全科医师，长期服务于某个社区的数千居民，接触最多的是发病率很高的常见病、多发病、慢性病，为患者提供长期服务，担当社区健康守门人。在这些常见病的处理上，他们的水平和经验以及他们和社区居民长期形成的融洽关系包括对居民个人健康信息以及家族疾病史的了解，使得他们在这方面疾病的诊断和治疗上要比大医院的专科医生水平高。建立分级诊疗体系一是要形成合理有序的分工体系，二是要做好配套设施建设。

1.两步走建立分级诊疗体系

医疗行业的核心资源是医生。所谓建立分级诊疗体系，准确的含义是整个医疗服务体系形成合理有序的分工体系，这就需要改变目前三级医院“通吃”的格局，分流三级医院的常见病诊疗业务，使其专注于疑难杂症的诊治业务。分流三级医院业务，需要有老百姓信任的好大夫离开三级医院，到社区医疗机构工作。要实现这一点，需要解放医生的人力资源，即废除医疗行业的行政等级制度，放开医生自由执业。

从积极稳妥的角度看，分流三级医院业务和患者、进而分流其医生的工作需要分为两个阶段。改革的第一个阶段是通过体制改革调动社区医疗机构的活力，提升其服务能力。具体讲就是改革现有社区医疗卫生机构的人事薪酬制度和管理制度，废除事实上依然存在的“收支两条线制度”和“定岗定编定工资标准”制度，赋予社区医疗机构用人自主权、分配自主权和经营自主权，使其能够利用用人自主权实现人员优化配置，利用收入分配自主权充分调动社区医务人员积极性，利用经营自主权因地制宜地开展那些社区居民需要的医疗服务和健康管理业务，从而使社区医疗机构能够因地制宜提供所在社区居民最需要的医疗服务。

改革的第二个阶段是使社区医疗机构的业务模式和收入水平对三级医院那些适合做家庭医生的医生构成强有力的吸引力，使其自愿到社区多点执业，并最终自愿离开三级医院，扎根社区诊疗机构。这既可以采取承包或者托管目前的社区医疗机构的方式，也可以采取自办诊所的方式。实际上，欧美国家、日本和我国的台湾和香港地区，相当比例的医生包括专科医生并不专职在医院工作，而是在社区独立或合伙开办诊所，同时和医院建立良好的合作关系也就是双向转诊关系，能够在社区完成的诊疗业务都在社区诊所完成，需要转诊医院的再向医院转诊，这就自然地形成了分级（分工）诊疗体系。

2.建立分级诊疗体系的配套措施

首先是取消非公立医疗机构区域卫生规划，放开包括诊所、门诊部在内的小型医疗机构的举办权，只要是有合格资质的医生举办医疗机构，取消前置审批，实施备案制和动态监管。

其次是改革财政投入方式。财政直接供养公立医疗机构的做法导致其没有优胜劣汰机制也就是没有退出机制，这使得公立医疗机构严重缺乏提高效率改进质量的动力。包括健康档案和家医签约服务在内的公卫项目基本流于形式正是这种投入方式的结果。具体做法是取消对公立社区医疗机构的财政补贴，包括公共卫生补贴和家庭医生补贴。将这些财政补贴投入到基本医保和长期照护险中，同时将必需的公卫项目分类纳入医保支付和长照险支付，赋予社区居民自主选择权，医保补偿和长照支付随着患者走，患者选择哪家医疗或照护机构，医保或长照就支付给哪家机构。进行上述改革后，医术和服务态度好、获得社区居民包括老人认可的医疗机构和医务人员才能获得更高的收入，真正实现“多劳多得、优绩优酬”的分配原则，更好地满足人民日益增长的美好生活需要。

再次是完善医保支付制度。（1）建立医保签约医师制度。医保经办部门应该通过尽快引入医保签约医师制度助推医生自由执业，使医生不必再倚靠公立医疗机构身份获取医保资格，配合医生从单位人向社会人转变。目前，这已经不存在任何技术困难。医保签约医师制度一方面可以消除公立医疗机构对医生的束缚，另一方面可以大大强化医保对医生诊疗行为的引导和约束，同时强化医生的自我约束激励和个人声誉机制。（2）积极把各种新型医疗服务业态纳入医保支付范围。新型的医疗服务模式，包括连锁诊所、（移动）互联网医疗、医生集团等，能借助医学技术和信息化技术的进步，降低就医成本，提高服务质量，带动健康管理关口前移，让居民少生病、晚生病。（3）探索适宜的医保支付方式。医保支付要考虑医生提供服务的多样化，为医生自由选择提供或全科或专科或门诊或住院的服务制定合理、适宜的支付机制，也就是说，要对不同的医疗业务采取不同的付费模式，促进形成合理的激励机制。