完善药品供应保障制度

文_史录文

2007年10月，党的十七大报告首次提出建设药品供应保障体系。2009年3月，新一轮深化医药卫生体制改革将药品供应保障体系与公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系并列为基本医疗卫生制度四大支柱体系。新医改以来，中央和地方积极建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，规范药品生产流通，严格市场准入和药品审批，促进药品生产、流通企业的整合。建立药品供应网，完善药品储备制度，实施药品集中采购，规范药品流通秩序，降低药品费用，减轻患者用药负担。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，药品供应保障是健康中国建设的5项重点任务之一。2018年3月，党的十九大报告也明确要求继续健全药品供应保障制度。随着经济社会发展和公众健康需求不断提高，药品供应保障已从强调药品的生产、配送和供应，深化拓展到以实现药品的可及、质量可靠、合理使用为基本目标，涵盖药品生产、流通、使用、支付、监测等各环节的完整保障体系，药品供应保障制度实现人人享有基本医疗卫生服务目标的一项迫切任务。

一、完善药品供应保障制度需处理好四个重要关系

广义的药品供应保障制度是国家药物政策的具体体现，包括药品的遴选、可负担性、筹资、供应系统、法规和质量保障、合理使用、研究与政策研究、人力资源开发以及药物政策实施监测和评估九大要素。而现阶段要进一步完善药品供应保障制度，当务之急是处理好四个重要关系。

一是市场与政府在配置医药资源方面的关系。既要充分发挥市场在配置医药资源中的决定性作用，也要更好地发挥政府作用。药品是技术含量极高的一类特殊商品，药品的供应保障在生产、流通、使用等方面都有着复杂的专业技术壁垒。在药品市场上，供求与质量信息不对称、市场竞争不充分、委托代理关系复杂等因素带来了市场机制扭曲的风险。在药品的市场准入管理和价格规制方面，要做到“有效市场”和“有为政府”的结合，政府部门应集中识别和解决药品供应保障过程中阻碍市场机制发挥作用的问题，提高监管资源的利用效率。

二是供给侧和需求侧的关系。我国的药品生产与流通领域在之前经历了较长一段“重量不重质”的历史时期，虽然扭转了“缺医少药”的普遍性短缺问题，但却留下了多、小、散、乱的市场结构。目前在供给侧，上市药品质量依然存在隐患，药品供给流通效率仍然偏低。而在需求侧，医患共同决策下的不合理用药问题除了带来盲目选择高价药的倾向，还给大批疗效不确切、经营不合规的产品留下了可观的市场空间。要提高药品供给质量和效率，优化供给结构，除了要在供给侧的相关产业政策上进行调整外，还应改善需求侧环境，从而更好地促进产业健康发展，满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

三是重点人群与普遍人群用药需求间的关系。我国当前已经实现了基本医疗保障的全民覆盖，但要解决药品供应保障的公平性问题仍然面临很多挑战。恶性肿瘤和一些罕见病患者目前仍然很难得到有效的药物治疗。儿童、孕产期妇女和老年人用药也面临供给不足的问题，使用也缺乏规范。由于不同患者群体对药物的需求和药品的费用负担差异巨大，遭受因病致贫和因病返贫的风险也各有不同，关注重点特殊人群是提高药品供应保障制度公平性的重要方面。

四是医疗服务可及与药品可及之间的关系。随着公立医院改革与“分级诊疗”制度的不断推进，大量患者在向基层医疗卫生机构分流。一方面，为了提高基层医疗卫生机构对患者的吸引力，应当适度提高基层配备药品的保障水平；而另一方面，也要保障基层医疗卫生机构的医务工作者能够做到对所配备药品的合理使用。药品供应保障体系并不能孤立于基本医疗卫生体系存在，二者应协调发展。

为了药品供应保障体系能够最终实现其建设目的，我国应继续坚定不移建设以促进社会公平和谐、提高全民健康水平为目标，以国家基本药物制度为基础，以加强政府监管、发挥市场机制、优化供需结构、强化队伍建设、保障安全合理用药、重视短缺和特殊人群药品供应为主要内容，稳定可持续的药品供应保障体系。

二、强化基本药物制度，实现全民公平可及

基本药物制度是建立和巩固国家药物政策的核心，是药品供应保障体系的基础，是维护人民群众健康、保障公众基本用药权益的重大国家医药卫生政策。但随着经济社会发展和医改不断深化，当前基本药物制度逐渐暴露出一些问题，突出表现为基本药物不能完全适应临床基本用药需求、缺乏使用激励机制、保障供应机制还不健全等方面。基本药物制度亟须顺应新时代新形势新要求，加强制度顶层设计，进一步完善相关政策。

完善药品供应保障体系是一项复杂的系统工程，在不断深化医药卫生体制改革的进程中，基本药物制度应继续当好建设药品供应保障体系的排头兵。要强化基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位，明确其“提高药品的可获得性、安全和有效性、合理性，促进社会公平”的政策目标。通过建立独立的筹资体系，体现基本药物制度的国家意志，真正实现全民基本药物公平可及，同时也能更好地规范医疗服务行为、促进药品合理使用、降低药品费用，对建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制起到重要作用。

三、发挥市场机制，优化供需结构

随着我国医疗卫生事业的发展，供给与需求的矛盾日益显现。为满足人民日益增长的健康需求，供需结构调整势在必行。优化供给结构，首先要在供给侧的相关产业政策上进行调整。注重基于疾病和健康需求的创新，充分发挥市场在配置资源中的决定性作用，尊重行业规律、尊重市场规律、尊重发展规律。建立“以政府为主导、市场为导向、企业为主体、产学研相结合”的药品创新机制，加大政策扶持，促进创新药物产业化。

此外，要提高现有药品的供给质量和效率，提高监管资源的利用效率。完善药品注册管理，大力推进仿制药一致性评价。不断强化药品全链条、全生命周期的质量管理和质量追溯制度，加强不良反应监测，强化药品安全预警和应急处置机制。做好反垄断监测，收集和分析与市场垄断相关的信息和信号，消除药品准入的行政性歧视政策，如对于仿制药歧视和地方保护主义等，使市场竞争更加充分。

除了供给侧的产业政策调整，还应利用支付杠杆，结合医生和患者教育，改善需求侧环境，引导合理需求，在满足人民群众增长的医疗卫生需求的同时，减少资源使用率低下和资源浪费。

四、强化队伍建设，促进合理用药

长期以来，我国药物不合理使用和滥用现象严重，不仅导致“看病贵”，而且给国民生命健康带来巨大损害。药师是医师处方和用药医嘱的审核者、用药信息的传递者、合理用药的把关者、药品不良反应的监测和报告者、药学服务和用药教育的提供者、药物治疗效果的监测者、个体化用药和药物重整的实施者。国内外实践经验与研究结果充分证明，药师是监督和制约不当处方行为、促进合理用药、提高患者依从性、构建医患和谐关系和保障民众生命安全不可替代的力量。但目前，我国的药师数量、素质和服务内容不能满足临床的需要，机构分布差异大，学历结构和职称结构均有待优化，高素质药师人才缺口凸显。同时，“重医轻药”的现状使药师法律地位和责任亟待明确，队伍建设亟须大力推进。

强化药师队伍建设，关键是要完成三个转变。一是角色定位的转变，将传统“药品供应”角色转变为“以患者为中心”的药学服务提供者；二是转变药学教育培养模式，将传统的化学为基础的药学人才培养模式转换为生物医学为基础、重视病人为中心的药学实践教育培养模式；三是转变药师分布格局，重视基层药师数量配备与能力培养，培养精英，带动整体队伍发展。

药师队伍是医药卫生人才队伍中不可或缺的重要组成部分，要坚持以促进药物使用安全、有效、合理、经济为核心，建设一支合格的药师队伍为根本原则，规范药师管理，强化药师在诊疗团队中的作用；增加药师数量，优化药师队伍结构，提高药师素质，推动药师为群众提供更优质的药学专业服务。同时，要建立合理用药的技术支撑体系，从国家层面实施对处方行为的信息化、常态化监测与评估。此外，要建立有效的激励和监督机制，通过医保支付方式改革和财政补助等方式，建立医疗机构和医务人员合理诊疗、合理用药的激励约束机制。

五、重视短缺药品供应，保障特殊人群用药

短缺药品供应保障是一项长期性工作，也是各个国家都面临的共同问题。目前，我国药品短缺已经不再是改革开放前“缺医少药”的普遍性短缺，而是少数临床必需药品供给质量和效率不高，供应保障政策不够细化、相关环节衔接不够顺畅，影响了患者用药、危及群众健康。近年来，鱼精蛋白等低价药、“救命药”都出现了不同程度的短缺，导致临床正常的药品需求受到影响，患者用药受到限制，为医疗机构诊疗带来极大困难。此外，许多特殊人群用药的供应保障问题也引起社会各界的高度关注。儿童用药供给不足，适宜制剂缺乏，为大量儿童用药埋下隐患；抗癌药和“孤儿药”价格高、品种少、上市慢，极大加重了癌症患者和罕见病患者的经济负担。

短缺药品和特殊人群药品供应保障是一项重大民生工程，这不仅仅是医学、药学等科技问题，更是涉及公民基本生命健康权益及社会公平正义的政策及法律问题。要强化政府主导，优化短缺药品供应管理体系，从应急管理向常态化、系统化监管转变。建立信息监测和发布机制，密切监测药品短缺情况，对药品价格波动、短缺等方面进行监测与预警，实时向市场和社会进行公示。此外，关注重点特殊人群是提高药品供应保障制度公平性的重要方面，要通过政策联动完善低价药、“救命药”以及儿童用药、“孤儿药”、抗癌药等特殊人群用药的供应保障。通过增加政府对特殊人群药品的研发投入，实施税收减免等优惠政策，健全医研企一体化的创新体系鼓励药物研发创新；通过设立审批特殊通道及减免相关费用，降低相关药品在国内的注册、上市成本；通过谈判等定价机制，为相关药品制定合理的价格和报销比例，扩大市场，减轻患者的负担。

六、衔接三医联动改革，实现可持续发展

目前，医改已步入“深水区”，要建设稳定可持续的药品供应保障体系，必须与三医联动改革进行有效衔接。支付体系是三医联动改革的抓手，新一轮国家机构改革对机构职能进行有效整合，药品采购、定价、支付和管理职能统一，更好地解决了过去“九龙治水”的问题，也让购买方倒逼药品优胜劣汰、降低药品价格、引导医疗机构和医务人员诊疗行为、真正降低患者医疗负担、增强群众获得感成为可能。

科学技术的有效整合和应用是药品供应保障体系和三医联动改革的重要支撑。医保支付和医务人员诊疗遵循医学和科学技术发展的规律，才能建立科学监管、智能化监管的新体系。上市后的药品要通过药物临床综合评价，充分暴露药品质量信息、展示药品在临床使用中的实际价值。建立优胜劣汰机制，提升高质量药品的竞争力，遴选出安全、有效、经济的高质量药品。同时，医疗行为和医保支付要基于指南、临床路径和疾病诊疗规范，保证医务工作者在既能够积极地依照医学规律，又能够满足经济规律的前提下，正确合理地使用药品，使药品供应保障体系真正能成为保障人民群众健康的重中之重。