PBL联合MDT教学模式在泌尿外科临床医师规范化培训中的应用

李 刚，刘 莹，李洪亮，李建平，陈海文，种 铁

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

创新性思维能力是医学人才必备的基本素质，传统的医学教学模式多采用“灌输式”教学方式，忽视了学生学习的主观能动性。对高等院校临床专业硕士、博士研究生和接受住院医师规范化培训（简称规培）的临床医师而言，常规泌尿外科临床规培教学难以将基本专业理论知识和临床实践相关联，取得的教学效果较差。以问题为导向的PBL（Problem-Based Learning）教学模式近年来虽已取得了较好的效果，但仍存在所提出的问题超出学生研究能力等不足[1]。MDT（Multi-Disciplinary Therapy）是以患者为中心、以多学科专家组为依托的新型诊疗模式，已成为PBL教学模式培养综合思考能力的动力。因此，如何将MDT模式更好地融入PBL教学中，以提高泌尿外科临床规培质量显得尤为重要。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究以2016年1月—2018年3月在西安交通大学第二附属医院泌尿外科进行临床规培的70名医师为研究对象，所有医师均为外科学非泌尿外科专业，规培时间为期2个月。随机将其分为对照组35名（采用传统教学法）和实验组35名（采用PBL联合MDT模式），分别按照各组规培方式进行泌尿外科临床规培，比较两组的教学效果（出科理论考试和临床操作考试成绩）及教学满意度的差别。

1.2 教学方法

1.2.1 实验组 采用MDT联合PBL教学模式。泌尿系统教材选用山东科学技术出版社出版的《吴阶平泌尿外科学》，结合其他学科教材。所有临床带教教师均由对泌尿系统肿瘤诊治经验丰富的副主任医师担任。带教教师向规培医师提供泌尿外科肿瘤病例，并提出该肿瘤的流行病学病因、病理生理诊断及治疗等问题，规培医师通过查阅教材、文献及泌尿系统诊疗规范获取相关信息，分组进行MDT模拟讨论，具体实施方法如下：（1）课前一周由带教教师向规培医师提供泌尿外科肿瘤病例，并提出该患者的诊断需要哪些措施，如何鉴别诊断，如何进行确诊，综合治疗的原则是什么，如何进行术前、术后评估，手术治疗方案的选择，随访原则等问题，每7人分为一组进行自主学习，如遇到查询资料困难教师可给予一定帮助。（2）一周后进行课堂讨论，课堂讨论要求由带教教师及肿瘤专科带教教师一起参与，模拟MDT讨论过程。每小组选出代表发言，提出病例诊治方案。各专业教师分别进行总结，提出正确意见，讲解肿瘤相关知识点和手术技巧，进行手术操作模拟系统训练，加强基础知识与临床手术实践相结合的教学。

1.2.2 对照组 采用传统LBL教学模式。由临床带教教师应用PPT授课，按教学大纲要求重点向规培医师讲解泌尿系统肿瘤的临床表现、病理及临床分期、治疗原则和手术方式的选择，同时进行实践操作技能训练。规培医师讨论，教师答疑总结。

1.3 教学效果评价

1.3.1 理论知识及临床操作考查 理论知识部分采用答卷形式，内容包括泌尿外科肿瘤基础理论及病例分析两部分，基础理论部分50分，病例分析50分；临床操作部分100分。分别计算成绩，进行泌尿系统肿瘤诊治知识评估。

1.3.2 教学满意度调查 通过问卷调查进行教学满意度调查，分为满意及一般两个选项。问卷内容包括对理论知识的掌握、对泌尿系统肿瘤MDT模式的应用理解、课堂气氛及对教师的满意度，问卷当场发放当场回收，计算满意率并进行统计分析。

1.4 统计学分析

全部数据采用SPSS 11.5统计分析软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，组内两两比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考试和临床操作考试成绩

通过试卷，我们对规培医师的理论知识和临床操作进行了考查。通过考试成绩的比较发现，两组在基础理论方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但在病例分析和临床操作部分，实验组的成绩明显高对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组理论考试和临床操作考试成绩比较（±s，分）

表1 两组理论考试和临床操作考试成绩比较（±s，分）

组别实验组对照组t值P值人数35 35--基础理论41.25±4.45 40.69±3.24 0.51＞0.05病例分析43.27±4.33 40.13±1.68 3.08＜0.01临床操作考试89.55±3.25 80.25±2.75 12.9＜0.01

2.2 两组的教学满意度

通过课后的即刻问卷调查发现，实验组对本组的教学满意度明显高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组的教学满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 我国规培医师培养现状

医学生在经过本科或研究生阶段学习后，即进入教学医院接受临床医师规范化培训。该阶段是医师进入工作岗位后工作和学习的结合，进一步加强了医师基本理论、基本技能的培养及训练，可为医师日后的成长奠定坚实的基础[2]。

目前，我国医学院校对于规培医师的教学大多仍采用以课堂讲授为主的单一LBL教学模式（Lecture-Based Learning），该教学模式采用“灌输式”教学方式，注重教师的“教”和学生的被动接受，忽视了学生学习的主观能动性，培养出的医学生基础理论知识虽然扎实，但实践能力和创新能力不足，难以达到新时代对合格医师的要求。既往对泌尿系统肿瘤的教学也采用LBL教学模式，在长期的教学过程中发现，该教学模式可让学生在短时间内对所教知识印象深刻，但与临床结合不够紧密，学生主动参与性不强，时间一长就会将知识弱化。因此，对于LBL教学模式的改革显得尤为重要。

3.2 临床医师规范化培训教学模式的演变

PBL教学是一种起源于20世纪50年代，由美国神经病学教授Barrows提出来的以问题为基础、以学生为中心、以教师为引导的新型教学模式[3]。该教学模式已得到世界医学教育界的肯定，因其具有兴趣性、探索性、积极主动性和学习效率高等优点，已逐渐成为临床医学教育模式改革的新方向。但该教学模式仍存在如课程设计不合理或超出规培医师研究能力、缺乏规范性教材和教学耗时较多等缺点[4]。泌尿系统肿瘤的规培教学越来越需要外科、内科及放疗科医师的参与，这样可以让规培医师对肿瘤诊疗理论、技术和经验等进行全面融合，提高教学质量。MDT模式自20世纪90年代在西方医疗中心出现以来，已在欧美国家得到普及，近年来在我国多个医疗中心已取得初步效果[5]。

3.3 PBL联合MDT模式的规培效果

结合我科泌尿系统肿瘤规培教学中的具体情况，我们将MDT模式引入PBL教学中，由带教教师向规培医师提供肿瘤病例，规培医师自己查找文献，教师作为引导，进行模拟MDT课堂讨论。通过研究发现，采用PBL联合MDT教学模式的实验组规培医师的理论成绩虽然与采用传统LBL模式的对照组比较，无显著性差异（P＞0.05），但在病例分析和临床操作方面，实验组的成绩明显高于对照组（P＜0.01）。实验组的病例分析能力更为扎实和全面，临床操作能力更强，综合应用能力得到了明显提高。本次研究结果与其他临床学科的研究相似，说明PBL联合MDT教学模式可以在其他医学教学中普及。

爱因斯坦说过：“兴趣是最好的老师。”兴趣对学习有着内在的驱动作用，传统LBL教学模式在实践中已难以唤起学生的兴趣，导致学生对该教学方法不满意。我们在教学满意度调查中发现，实验组对本组的教学满意度高于对照组（P＜0.05）。表明MDT联合PBL教学模式已获得规培医师的认可和满意，更能激发规培医师的学习兴趣。但也有部分规培医师认为，该教学模式过于复杂，规培医师压力和工作量较大，不符合自己的学习习惯。然而该教学模式已得到学术界的认可[6]。在泌尿系统肿瘤的教学中应坚持该教学模式，让更多的规培学员改变传统的思想观念，适应新的教学模式，主动学习和探索，获得泌尿系统肿瘤诊治更为规范化的知识。

医疗模式的改变对医学教学提出了更高的要求和考验，让学生被动接受知识的教学方法已经不适应新时代的发展，应注意学生自主学习能力和习惯的培养。MDT联合PBL教学模式应用于泌尿系统肿瘤的临床规培教学中，明显提高了规培医师病例分析及临床操作能力，规培医师学习热情高涨，教学质量得到提升，符合现代新型教学理念，在规培医师的教学中值得推广。