腹腔镜精准肝切除治疗肝胆管结石的关键技术及流程∗

程 斌 鲍胜华 张文君 戴大飞 钱 锐 石代伟 黄 晨 彭俊璐 俞远林 陈晓鹏

(皖南医学院附属弋矶山医院肝胆外科，芜湖 241000)

肝内胆管结石病(hepatolithiasis，HL)是我国南方及长江流域常见疾病之一，尤其好发于肝左外叶和右后叶[1]，往往同时合并肝外或对侧肝内胆管结石。手术切除病变肝脏是目前认为最有效的治疗方式。近20年来，腹腔镜肝切除技术逐渐成熟[2]，并开始用于治疗HL，涉及多种关键技术，其具体技术及操作流程目前尚无统一标准。本研究回顾性分析2015年3月～2017年6月31例因HL行腹腔镜肝切除的资料，结合我们的经验探讨其合理技术流程。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男13例，女18例。年龄28～70岁，中位年龄55岁。反复上腹痛16例，伴发热9例，皮肤黄染5例，均行腹部CT或MRI证实HL。结石分布：肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段14例，肝Ⅱ、Ⅲ段16例，肝Ⅵ段1例。合并胆总管结石18例，胆囊结石13例。合并肝左叶萎缩13例，左肝肥大1例，右叶肥大1例，左肝管狭窄9例，胆总管囊性扩张(Ⅴ型)1例。胆囊切除术史4例，内镜取石术史1例。合并急性胆囊炎1例，急性胆管炎3例，急性胰腺炎3例，梗阻性黄疸3例，2型糖尿病3例。采用Child-Pugh分级，术前A级26例，B级5例(7分3例，8分2例)。中位胆碱酯酶6565(4516～8247)U/L(我院正常值3700～13 000 U/L)。术前心肺功能无明显异常。

病例选择标准：①局限于左肝段、左肝内或右后叶的多发性结石；②左肝叶或肝段的胆管梗阻，肝组织呈肥大、纤维化或萎缩。

排除标准：①双侧肝内弥漫性胆管结石，无法通过部分肝切除解决；②合并肝门部胆管狭窄；③严重心肺功能障碍无法耐受腹腔镜手术。

1.2 手术器械

德国Storz电子腹腔镜系统，腹腔镜手术冲洗吸引器，电凝钩，日本Pentax电子胆道镜及取石网篮，美国强生Harmonic超声刀，美外Endo-GIA线性切割缝合器，Hem-o-lok生物夹，强生4-0可吸收缝线，强生4-0 Prolene无损伤缝线。

1.3 麻醉、体位

气管内插管全身麻醉，头高脚低30°仰卧位。五孔法，沿脐下缘做弧形小切口，气腹针建立CO2气腹，压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入1 cm trocar和30°腹腔镜，探查肝脏及其周围有无粘连，肝脏是否发生萎缩、增生等。病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下交点，右侧者于右侧锁骨中线肋缘下约5 cm处建立主操作孔，根据具体情况再置3个trocar，病灶与左、右操作孔之间遵循等腰三角形原则。左侧肝病变手术床向右侧倾斜，右侧则向左侧略倾斜15°～30°。

1.4 手术主要步骤

(1)解剖第一肝门：分离肝门部粘连，解剖肝十二指肠韧带，分离肝固有动脉和门静脉左右支。选择性阻断入肝血流：①左半肝：Hem-o-lok夹闭肝左动脉(图1A)，2-0丝线结扎阻断门静脉左支(图1B)；②左外叶：继续钝性分离出肝左动脉和门静脉左外叶分支(图2A、B)并阻断。肝血流阻断后可观察到相应肝段缺血。

(2)离断肝周韧带：①左半肝和左外叶：超声刀依次离断肝胃韧带、肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带和三角韧带，充分游离左肝，暴露肝左静脉根部。②肝Ⅵ段：顺序离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带，使病变部位充分游离。

(3)划定标志线、切肝：①左半肝：电凝钩沿缺血线或胆囊底至下腔静脉左缘的连线做预切线，必要时结合术中超声(laparoscopic ultrasonography，LUS)定位；②左外叶：电凝钩沿缺血线或镰状韧带左缘1 cm处标记；③肝Ⅵ段：沿胆囊底与右肝外缘中点连线，由下至上，由浅入深，逐层缓慢切开肝实质。

(4)肝断面处理：电凝肝断面止血，必要时生物夹或无损伤线缝合止血。检查断面敞开胆管是否结石残留、胆漏等，逐一闭合(图1D和图2D)，留置腹腔引流管。

(5)其他部位胆管取石：合并肝外或对侧肝内胆管结石者，可使用胆道镜经断端胆管向下、向右探查取石；否则，行胆总管切开、胆道镜取石。如结石嵌顿或体积较大，可联合钬激光或液电碎石取石。取石后，再次用胆道镜检查有无残石及Oddi括约肌功能，视情况放置T管或行胆总管一期缝合术。

图1 左半肝切除：A.分离出肝左动脉；B.分离门静脉左支；C.分离肝中静脉主干；D.完成左半肝切除 图2 左外叶切除：A.离断肝左动脉II、III段分支；B.离断门静脉II、III段分支；C.显露肝左静脉主干；D.完成左外叶肝切除

2 结果

行腹腔镜解剖性左半肝切除(肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)14例，左外叶切除(肝Ⅱ、Ⅲ段)16例，肝Ⅵ段切除1例。胆总管探查23例，其中2例经左肝管断端、21例切开胆总管置入胆道镜探查，探查后2例左肝管断端予以缝闭或夹闭，19例行T管引流，2例行胆总管一期缝合。行胆囊切除18例。31例中位手术时间256(100～480)min，其中左半肝270(180～480)min，左外叶240(100～480)min，肝Ⅵ段140 min。中位出血95(50～600)ml，术中输血4例，输血率12.9%，输血量400～800 ml。

术后转重症医学科1例，次日转回普通病房。术后1～2 d下床活动，1～5 d正常流质饮食。术后3～12 d拔除腹腔引流管。7例行术后超声，其中2例肝周微量积液，2例肝腹盆腔少量积液，余3例腹盆腔未见积液。7例术后连续4 d体温高于37 ℃，对症处理症状缓解。1例术后第4天腹痛，腹部彩超提示胆道积血，行内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)10 d。切口感染1例，换药治愈。无围手术期死亡，无肺炎、胆漏等。中位术后住院时间10(6～19)d。

电话回访或定期来院复查，中位随访15(1～27)个月，2例失访，随访率93.5%(29/31)。12例无T管引流，其中2例行胆总管一期缝合，2例经左肝管断端探查胆总管，8例未探查胆总管，随访均未见胆管炎症状。19例术中放置T管，其中13例术后1～2个月于我院T管造影，10例无结石残留，胆道通畅；1例胆总管远端结石，经胆道镜取尽结石，随访6个月无胆管炎症状，1例提示肝内胆管小结石，患者拒绝进一步治疗；另6例外院造影拔除T管，其中4例无残石，2例失访。最终结石清除率96.6%(28/29)。

3 讨论

HL治疗的总方针是“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”[1,3]。病变肝脏精准切除可减轻手术创伤，减少术后并发症，加快术后康复[4]。腹腔镜肝切除治疗HL涉及多种关键技术，同时还需处理合并的肝外或对侧肝内胆管结石。我们在总结关键技术的基础上，进一步探寻合理手术流程。

3.1 关键技术

3.1.1 术中肝血流控制 入肝血流控制是减少术中出血的有效方法[5]。我们在肝切除前行选择性入肝血流阻断法。使用超声刀配合多种器械解剖第一肝门，鞘内分离出肝固有动脉，向上精细解剖出肝左、右动脉。左肝切除者，Hem-o-lok夹闭肝左动脉或左外叶分支；再继续分离出门静脉及其分支予以夹闭。肝Ⅵ段切除者，不易行区域血流阻断，可暴露右肝蒂，预置止血带，切肝时如遇较大的血管可予以Hem-o-lok夹闭；如出血较多可收紧该阻断带控制出血，直至完成切肝。本研究中均使用左侧肝脏入肝血流阻断，中位出血95(50～600)ml，与Kawaguchi等[6]报道相似。

3.1.2 解剖性肝切除 肝内胆管结石严格按胆管树呈现区段性分布，这是解剖性肝切除的病理生理基础[7]。对于左侧肝内胆管广泛性结石，应选择规则性左半肝切除，而不是仅仅局限于左外叶[8]。本研究行左半肝切除14例，于腔镜放大视野下，沿肝表面缺血线、肝中静脉及下腔静脉左缘构成的断肝平面，必要时联合LUS定位肝中静脉(middle hepatic vein，MHV)分离肝实质，左侧门脉三联和肝左静脉均应于根部断扎，方可达到解剖性左半肝切除。本研究左半肝切除手术时间270(180～480)min，与文献[6,9]报道相似。对于结石局限性分布于左外叶、余肝质良好且无左肝管狭窄者，可行左外叶切除，术中沿镰状韧带左侧1 cm结合缺血线切肝，最后根部断扎肝左静脉。

3.1.3 精细断肝技术 肝内胆管结石多伴有局部炎症，肝内胆管黏膜充血和实质内周围血管网代偿性增生[10]，断肝时渗血往往较多。单侧同等体积肝切除，HL的断肝难度往往大于肿瘤切除。断肝时我们联合使用超声刀、单极电刀和腹腔镜多功能手术解剖器(laparoscopic Peng’s multifunctional operative dissector，LPMOD)等多种器械[11,12]，小块薄层、由浅入深、由前向后、逐步推进，以实现精细断肝。使用超声刀前1/3切割、解剖(图1D)，切忌大块切割分离。肝实质内2～4 mm内较细血管可用超声刀直接凝断；疑似较大管道，可用直角钳分离、Hem-o-lok夹闭后离断。如遇出血，不必慌乱、盲目钳夹[13]，可使用小纱布进行压迫止血，待血流减小后，吸引器快速吸净残血，找到破口并夹住，视情使用4-0 Prolene线缝合或Hem-o-lok夹闭。待余下肝组织较薄时，用Endo-GIA切割闭合，并避免损伤MHV(图1C和图2C)。本组1例术中肝中静脉破裂，予以4-0 Prolene线缝合，术后恢复良好。

3.1.4 其他胆管结石的处理 对于合并肝外或对侧肝内胆管结石者，常需联合应用胆总管切开探查、胆道镜取石及T管引流术；如无残石，Oddi括约肌功能良好，亦可行一期缝合术。如左肝管扩张明显，胆管结石较少且呈颗粒状，可经肝断面胆管断端置入胆道镜取石[14,15]；如结石取尽，可直接缝扎。本组行胆总管一期缝合及经左肝管断端胆道镜取石各2例，均未置T管，术后无并发症发生。

3.2 手术流程

3.2.1 精细断肝后处理肝外胆管结石 腹腔镜肝切除治疗HL主要包括切肝和处理合并的肝外或对侧肝内胆管结石两大步骤。对于术前或腹腔镜探查后判定必须行肝切除者，我们建议先行肝切除，再处理肝外或对侧胆管结石，这样术中可最大程度地减少胆汁污染。而不少术者习惯手术开始即先切开胆总管、尝试取石。我们早期亦是如此，先行胆管切开取石，势必在随后的肝切除过程中造成大量胆汁溢出、污染腹腔，加重术后疼痛，甚至引起腹膜炎。

其次，肝切除后，部分病例还可经肝断面胆管如左肝管置入胆道镜取石，这样甚至可完全避免术中胆汁污染及术后带管的诸多不利。只有在无法经肝断面胆管取尽结石的情况下，才需行胆总管切开取石，然后视情况行胆管一期缝合或T管引流。但由于此时已经完成肝切除，后续手术时间较短，可有效减少胆汁外溢和腹(盆)腔污染，降低围手术期感染和发热率。

3.2.2 阻断入肝血流后离断肝周韧带 至于具体肝切除，究竟是先解剖肝门阻断入肝血流，还是先游离肝周韧带，目前也无定论。尹新民[16]认为进腹后可以先游离肝周韧带。本研究早期亦先离断肝周韧带，尤其是镰状韧带，但由于重力作用肝脏下移，严重干扰腔镜视角，解剖肝门费时费力。我们体会，肝周韧带对患肝起部分悬吊作用，有利于肝门部管道显露和操作。患肝纤维化萎缩者，由于肝实质粘连较广泛，肝周韧带牵引作用更为明显。故我们建议先解剖肝门、阻断入肝血流，再游离肝周韧带。此外，镜下由下向上的视角，很容易找到第一肝门。

总之，腹腔镜肝切除治疗HL包括肝血流控制，解剖性肝切除，精细断肝技术以及联合其他器械等多种关键技术。术中应根据具体病变，合理设计术中操作流程，多数情况下，推荐断肝后处理胆管结石、解剖肝门后再离断肝周韧带，以提高治愈率，减少手术并发症率，加快康复过程。当然，此结论有待多中心随机对照研究进一步证实。