腹腔镜下非寄生虫性脾囊肿开窗引流术23例

马焌峰 朱占弟 魏秋亚 刘 位 康博雄

(兰州大学第二医院微创外科，兰州 730000)

脾囊肿分为真性和假性囊肿，真性囊肿可以进一步分为寄生虫性和非寄生虫性囊肿，假性囊肿通常在创伤事件后出现[1]。较小的脾囊肿往往无特殊的临床症状，很难被发现，当囊肿增大到一定程度，对周围的组织脏器产生压迫或刺激后，才会被发现[2]。以往对于较大的脾囊肿多行开腹脾切除术。近年来，腹腔镜非寄生虫性脾囊肿开窗引流术因创伤小、恢复快等优势在临床得到应用。2012年1月～2016年12月，我们完成腹腔镜下非寄生虫性脾囊肿开窗引流23例，现报道如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男8例，女15例。年龄24～52岁，(37.6±13.4)岁。13例有临床症状，包括上腹部饱胀感6例，上腹部疼痛不适4例，自觉左上腹肿块2例，腰背不适感1例；其余10例无明显临床症状，常规体检腹部超声发现脾囊肿，其中6例女性孕前常规检查发现脾囊肿。5例自诉有腹部闭合外伤史，但无腹部脏器损伤；5例有腹部外伤史，其中3例有上腹部疼痛不适。术前均经腹部彩超及CT检查诊断脾囊肿(图1)，直径5.6～13.6 cm，(8.3±2.2)cm，有分隔7例，无分隔16例，位于上极7例，中间5例，下极11例，突出于脾脏表面。

纳入标准：腹部彩超及CT检查、增强CT检查初步确诊为脾囊肿，直径>5 cm；囊肿突出于脾表面，排除位于脾实质内的囊肿；影像学特征不考虑寄生虫性脾囊肿；否认放射物质接触史、化学有害物质接触史、牧区生活史及食生肉史；血常规嗜酸性粒细胞水平及血清试验未见明显异常；心肺功能正常，无手术禁忌证；肝功能Child-Pugh A级；无脾功能亢进；无合并腹部及盆腔其他脏器病变。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，仰卧位，左侧垫枕抬高45°。脐下置10 mm trocar为观察孔，CO2气腹压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，置30°腹腔镜，探查腹腔，排除其他脏器病变，明确脾囊肿位置。在腹腔镜引导下分别于剑突下2 cm偏左2 cm处及左腋前线肋缘下2 cm处各穿刺5 mm trocar作为操作孔。用电钩游离脾周围组织，充分暴露脾囊肿，在脾窝及囊肿周围放置纱布条保护周围组织，避免囊液溢出。用电钩切开囊壁3 mm，用吸引器吸净囊液。经囊壁切口注入无水乙醇，注意保护周围组织，留置5 min后吸净，在囊壁距离正常脾组织交界0.5 cm处用电钩切除囊壁，用电凝棒轻轻烧灼创面，用纱布条清理创面，止血。于囊腔内放置橡胶引流管一根，从左侧腋前线肋下2 cm处引出。术后引流管长期开放，无负压，引流管口定期换药，观察引流管无液体或残留物流出，复查腹部CT囊腔闭合后拔出引流管(图2)。

2 结果

23例手术顺利，无中转开腹，无围手术期死亡。手术时间32～85 min，(52.6±14.5)min；术中出血量15～70 ml，平均40 ml。术前30 min预防性使用抗生素，术后常规应用抗生素48 h。术后恢复排气时间1～4 d，(1.7±0.9)d。1例术后第2天发热，最高体温38.5 ℃，血常规未见异常，考虑为术后吸收热，予以物理降温后体温恢复正常，术后第3天体温正常。术后病理报告表皮样囊肿15例，假性囊肿8例。术后生命体征平稳，无腹痛、腹胀，恢复正常饮食后无明显不适，引流液体清亮后可带引流管出院，术后住院时间3～7 d，(4.5±1.1)d。术后(3.4±1.1)周拔出引流管。术后每半年门诊复查，随访时间6～36个月，(12.3±7.6)月，血常规、腹部彩超提示脾功能正常，未见脾囊肿复发。

图1 术前CT平扫(A)及增强(B)示脾上极脾囊肿，直径7.2 cm，囊肿内无明显强化，排除脾血管瘤 图2 术后4周复查CT显示囊腔明显闭合

3 讨论

脾囊肿为少见病，多无临床症状，有症状者多表现为弥漫性腹痛、左腹部膨隆、恶心、呕吐、肠胃胀气、腹泻，或者出现感染、破裂、出血、血小板减少症等并发症[3]。对于考虑脾囊肿者，虽然超声检查可以区分囊肿的囊性和固体成分，但腹部CT扫描不仅可以提供有关囊肿形态学的信息、脾门的位置、囊性液体的组成，还可以区分寄生虫性和非寄生虫性脾囊肿[4]。

传统治疗脾囊肿的方式为开腹脾切除术，但脾切除术后发生严重感染和致命性败血症的可能性相对增加，如有可能，应尽量保留尽可能多的正常脾组织[5]。手术方式包括部分脾切除、囊肿袋形缝合及囊壁切除、囊肿被膜剥脱、囊肿去顶减压等[1,6,7]。腹腔镜下脾部分切除术也是治疗脾囊肿的手术方式之一，但脾属于存血器官，质地脆弱，且脾周韧带血运丰富，行脾部分切除术过程中容易造成出血多，保留的脾脏血供交叉，并且对于保留脾脏的体积大小目前尚无定论[2]。

腹腔镜下脾囊肿开窗引流术的操作简单有效，手术时间短，风险小，术后恢复快，创伤小，同时保留了脾功能[8]，避免出现术后严重感染、败血症、血小板升高导致形成血栓等并发症。赵鹏等[9]认为，对于巨大囊肿或位于脾门区的囊肿，更倾向于做腹腔镜开窗引流术。腹腔镜下脾囊肿开窗引流术存在囊肿复发率较高[10]、手术对脾囊肿的位置要求较高等缺点，且对于寄生虫性脾囊肿是否可进行腹腔镜下开窗引流术暂无定论。

通过本组23例诊疗过程回顾总结及查阅相关文献资料，我们体会如下：①为减少腹腔镜脾囊肿开窗引流术后脾囊肿复发，如有分隔囊肿，需将分隔破坏，充分吸净囊液；经囊壁切口注入无水乙醇浸泡，破坏残留囊壁的分泌功能；尽量保证在距离正常脾组织0.5 cm左右切除囊壁，用氩气刀或电凝棒轻轻烧灼剩余的囊壁组织；术后拔出引流管的时间也很关键，无液体或残留物流出后复查腹部CT，囊腔内无残留物，囊腔被大网膜填塞或因脾自身的挤压而闭合，排除引流管堵塞后才可拔出引流管。本组23例术后随访(12.3±7.6)月，复查腹部彩超无复发。②直径<5 cm且无症状的脾囊肿，可定期复查；脾囊肿自发性破裂可引起出血、腹膜炎继发性脾脓肿以及脾功能亢进，直径>5 cm的脾囊肿、多发囊肿和周围组织血管密集粘连时，建议手术治疗[11]；对于分布分散的多发囊肿，行腹腔镜脾囊肿开窗引流术增加了手术难度，并且无法彻底清除所有囊肿，术后容易残留、复发；因为脾质地较脆且血供丰富，位于脾门、脾实质内、脾背面等特殊位置的脾囊肿不建议行腹腔镜脾囊肿开窗引流术。③复习相关文献，未发现腹腔镜下寄生虫性脾囊肿开窗引流术的相关报道，我们考虑腹腔镜下寄生虫性脾囊肿开窗引流术有以下手术风险：寄生虫性脾囊肿内容物溢入腹腔，术后引发全腹腔多发囊肿，出现腹胀或导致肠梗阻，甚至即刻发生致命性的过敏反应；内容物经横膈破裂入肺，导致反复肺部感染；囊内容物破溃入结肠，可自直肠排出，或导致继发性感染。寄生虫性脾囊肿最常见的病因为包虫病，因此，高度怀疑寄生虫性脾囊肿者需完善包虫三项试验以明确囊肿性质[12]。

综上，腹腔镜脾囊肿开窗引流术可保留脾功能，创伤小，恢复快，可以作为脾囊肿手术首选方案，但腹腔镜脾囊肿开窗引流术的报道相对较少，需大量的临床数据对手术方法以及术后的远期疗效进行进一步的评估。