为人民群众提供优质高效的医疗保障—透视古巴的全民医疗制度

_张登

古巴是西半球唯一的社会主义国家，其优质而高效的全民医疗保健享誉全球。尽管因为遭受美国封锁等影响，古巴经济发展缓慢，物质较为匮乏，人均月收入只有20美元左右，但是，其国民的健康指标却与最发达的美国相媲美。世界卫生组织的统计资料显示，2015年，古巴人均预期寿命为79.1岁，接近美国的79.3岁；古巴新生儿死亡率为5.5‰，低于美国的6.5‰。与此形成鲜明对比的是，2015年，古巴人均医疗保健费用为813美元，只有美国人均医疗保健费用9403美元的8.6%。那么，用发展中国家的投入取得发达国家的医疗保健成就，古巴的秘诀是什么呢？

一、宪法规定权利，国家履行责任

在古巴，享有医疗保健服务不仅被国民当作社会主义制度优越性的体现，而且是他们最基本和最重要的权利。古巴宪法明确规定，国民享有获得医疗保健和护理的权利。国家通过以下方式保障国民的上述权利：建立农村医疗服务网络、综合诊所、医院、预防性和专业化的治疗中心等机构提供免费的医疗和住院保健，提供免费的牙科护理，发动群众性健康宣传、常规体检、全民疫苗接种等方式来防止疫情暴发。同时，省、市级人民权力代表大会根据部长理事会确定的原则，决定其行政机关下属负责国民健康事务的组织、运行和任务。提供医疗保健服务的单位分别对相应的人民权力代表大会负责。宪法的保障为全民医疗保健制度提供了重要的法律和制度支持。因此，无论面临何种复杂的国内外局势，古巴都始终将实施全民免费医疗保健作为国家的重要责任和使命。20世纪80年代末、90年代初，虽然因苏东剧变和美国封锁加剧的双重影响而陷入了严重的生存危机，但古巴依然坚持为国民提供免费医疗保健服务。

二、财政提供保障，投入稳步增加

为保证全民医疗保健服务的公平、便利和安全，古巴严格禁止市场、外资等因素进入这一领域。医疗保健单位的基础设施建设、疾病的预防和治疗、药品和药械的生产和分配、从业人员的薪金等所有事项，均由国家财政承担，为全民免费享受医疗保健提供了可靠的物质保障。各级政府更是把国民健康水平视为其行政效率的晴雨表，将对全民医疗保健的财政支持放在优先位置。为确保这种优先地位，古巴各省、市的公共卫生部门负责人均由当地的副省长、副市长兼任。苏东剧变后，虽然医疗保健投资一度由1989年2.27亿美元骤降到1993年0.56亿美元，但古巴没有关闭一家医院。相反，为支撑医疗保健事业的优先发展，古巴甚至不惜削减了国防经费。1994年后，伴随着国家经济状况的好转，古巴医疗保健投资恢复了增长。2014、2015年，古巴的全民医疗保健财政投资分别占GDP的11.1%与10.57%，均高于全球平均水平。

三、预防重于治疗，社会广泛参与

古巴全民医疗保健制度的目的是保护和促进国民健康。因此，它用更为经济的、疾病预防和基本保健为主的制度取代了效率低下的、以治疗为主的制度。前者是世界上最具前瞻性的医疗制度之一，也是古巴医疗保健成就闻名世界的重要原因之一。通过采取疫苗接种、定期体检、妇幼和老年人保健、传染病控制、重点人群的健康追踪等业务，古巴在增强国民身体素质的同时，彻底根除了脊髓灰质炎、新生儿破伤风、登革热、白喉、麻疹、风疹等传染病，成为全球疫苗可预防的传染病发病率最低的国家，传染病再也不是古巴国民死亡的主要原因。

古巴还积极动员社会力量参与医疗保健工作。通过开展群众性的专题教育讲座、组织健身锻炼班等多种方式，宣传饮食卫生、定期锻炼、戒烟等知识，纠正国民不良生活习惯；同时，国家充分听取群众组织和国民的意见和建议，及时发现并解决那些危害国民健康的生物、心理、社会和环境等问题，大大降低了国民的发病率。社会参与成为整个医疗保健制度不可或缺的组成部分。通过加强预防和健康保护，古巴既降低了国民遭受身心痛苦的几率，又减轻了国家经济负担。

四、服务保障有序，重心放在社区

为落实以疾病预防和基本保健为主的医疗制度，古巴建立了由社区性的家庭医生诊所、地区性的综合诊所、全国性的综合医院与医学研究中心等单位组成的医疗保健体系。上述医疗保健单位各司其职，根据不同阶段、不同内容的医疗保健工作提供相应的服务，这就是人们常说的“三级医疗”。其中，初级医疗单位是遍布各个社区的家庭医生诊所，也是古巴医疗保健体系的核心。家庭医生通常住在其执业诊所的社区或附近地区，负责150～180个城市社区家庭（约600～900名居民）或75个偏远地区的农村家庭，24小时提供社区医疗和心理健康服务。他们一般上午坐诊，下午巡诊，及时把握社区居民的健康状况。巡诊的主要内容包括：探视和诊治愈后患者，开展健康居民常规体检，登记居民健康档案，提供心理咨询和健康知识，并将受访居民按风险程度分类，确定随后巡诊他们的时间和周期等。家庭医生还会密切关注居民家庭及其周围情况，协助居民消除某些影响他们身体健康的潜在因素。

中级医疗单位是分布古巴的470多家地区性综合诊所。综合诊所是20～40个家庭医生诊所的组织和管理中心，由全科医生与专业护士组成。它们配有X光机、超声仪等专业医疗设备，为辖区内2.5～3.5万名社区居民提供儿科、牙科、眼科等专科诊治以及透视、化验、康复等辅助服务，解决大多数患者的住院诊治问题。综合诊所主要承担常见病和多发病的诊治，并负责地方病的防治等工作。综合诊所也会直接与患者的家庭医生沟通，并进行必要的随访。高级医疗单位是古巴的256家综合医院和13家医学研究中心，主要负责疑难杂症等的诊治、研究与教学等工作。这些机构的医疗水平、设施条件等享誉美洲乃至全球。

古巴医疗保健制度的重心是基层社区。居民的绝大部分“小病小灾”都能在社区得到及时而妥善的解决，从而有效地降低了“小病变大病”的可能性。居民步行20分钟就能得到家庭医生的服务，曾给远赴古巴考察的英国医疗保健代表团留下了深刻印象。对于少数疑难杂症或重症患者，家庭医生及时将其转往综合诊所或综合医院，并参与患者的治疗工作；治疗结束后，家庭医生负责其后续治疗或康复工作。这样，通过基层社区的工作，古巴实现了健康教育、疾病预防、诊断治疗以及康复保健等服务的有机结合。各级医疗单位间有效互动既较好地保证了国民的身体健康，又有效地减少了不必要的住院治疗，提高了古巴医疗保健资源的利用率。顺便说，三级医疗保健单位的常备药品也是免费提供，住院治疗的患者及其陪护者享受免费饮食供应，陪护者的休息场所也由医院提供。

五、队伍训练有素，医药成就斐然

良好的医疗保健制度最终要靠技术精湛、训练有素的医护人员队伍。1959年革命胜利后，古巴改变了精英式的高等医学教育制度，实施以基础医疗和保健为主的教育制度，将基本保健、公共卫生和决定国民身体健康的社会因素等内容纳入医学院的教学内容，重点培养6年制高等教育的全科医生。经过严格考核制度，将成绩优异、具有奉献精神的大学毕业生选入公共卫生领域。目前，古巴有7万名医生守护着古巴国民的健康；每万人中拥有157.8名技术精湛的医疗保健专业人员，远远高于美国的122.7名。古巴35%的医生专门从事基本保健工作，是美国7%～8%比例的4～5倍。古巴在脑外科、眼科、心脏和骨髓移植、癌症以及药品研发等领域也培养了一批技术精湛的高级医疗人才。古巴还要求医疗保健人员都实现专业化，实施护士和其他技术人员的进修制度，系统地提升了他们的专业技能。这些都为保护和促进国民健康奠定了坚实基础。

为应对因美国封锁而无法低价购买药品的问题，古巴在大力运用草药和针灸法治疗普通疾病的同时，重视发展医药工业尤其是生物制药、医疗器械，并取得了非凡的成就。免除患者截肢需要的治疗糖尿病药Herberprot-P、已经在美国开始临床试验的肺癌疫苗是这些成就的最新代表。依靠本国的先进技术，古巴成为世界上首个消除艾滋病毒和梅毒母婴传播的国家，这一成就在2015年得到了世界卫生组织的认可。抗癌辅助药VIDATOX、降血脂药PPG等深受国外患者信赖，乙肝疫苗进入联合国药品采购清单，乙脑疫苗和新型抗体药尼妥珠单抗（Nimotuzumab）等也成功打入美国市场。先进的生物制药、医疗器械不仅有效地提高了国民的身体素质，而且成为古巴出口创汇的重要来源。

通过这种“极其广泛并有机联系的全民医疗保健制度，为国民提供免费、便捷的医疗保健服务”，古巴较好地实现了“病有所医”的目标，取得了举世瞩目的国民健康成就。但是，古巴依然不断改进和完善卫生工作，如为综合诊所等配备超声波、内窥镜、核磁共振以及心脏起搏器等设施，改善基层单位医疗条件，使国民享受更好的医疗保健服务。古巴全民医疗保健的经验，从基本理念、保障重点、组织方式等多方面都对我国有重要的启发意义。