利用CT三维重建鉴别头面部造作伤2例
2018-10-08
（聊城市公安局刑事科学技术研究所，山东 聊城 252000）
1 案 例
1.1 案例1
刘某，男，35岁，曾多次因纠纷受伤进行损伤程度鉴定。某日，刘某与他人发生争执，被对方用破碎的碗碟等物品砸伤，导致左额部及左顶部皮肤裂创，随即入院治疗。
2 d后进行法医学检验：左顶部创口创缘整齐，缝合3针，长2.6 cm；左额部创口呈不规则横形，缝合7针，全长5.2cm，创缘大部分整齐，中间有一段长1.5cm的条形挫伤区（图1A）。2个月后再次检验，见左顶部创口遗留浅表性瘢痕，左额部创口除中段1.5cm瘢痕较明显外，余瘢痕均表浅（图1B）。
图1 刘某左额部软组织缝合创及皮肤瘢痕
经多次对其伤情进行会诊，认为刘某左额部创口存在造作伤的嫌疑，但经多方调查走访均未获得有价值的信息，使得鉴定陷于两难境地，刘某到各级机关多次上访。
调查中鉴定人员发现，刘某伤后到达医院，接诊医生对创口进行简单包扎后立即让其进行了颅脑CT检查，结果显示颅骨、脑组织未发现异常，后转至神经外科行清创缝合后收入院。技术人员立即调取了刘某当天颅脑CT的原始数据并进行三维重建，获取到刘某头面部的重建图像（图2）。图像显示：刘某左顶部创口缝合3针，CT测量长度为2.61cm，与法医检验结果相符；左额部创口缝合2针，CT测量长度为1.96cm，与法医检验时所见的缝合7针、长5.2cm的情况不符。
图2 刘某颅脑CT三维重建图像不同角度显示
颅脑CT三维重建图像证实了刘某面部损伤存在延长创口的情况，为造作伤。在证据面前，刘某很快供述了勾结医务人员，利用清创缝合的机会故意延长创口的情况。
1.2 案例2
李某，男，40岁，因债务纠纷被他人用刀砍伤面部，3d后进行伤情鉴定。查体见其额部正中有一纵行创口，缝合9针，长度为4.7 cm，仔细观察，发现创口下方末端较表浅（图3A）。通过对其受伤后的CT原始数据进行三维重建，发现当时创口仅缝合7针，测量长度为4.0cm（图3B），证实了其造作伤的事实。
通过询问，李某供述了其因欠他人高额债务，企图通过延长创口长度从而达到轻伤标准，以赔偿抵销债务的违法行为。
图3 李某额部正中创口及CT重建图像
2 讨 论
皮肤软组织创是法医损伤程度鉴定中常见的损伤类型之一，因头面部暴露在外，皮肤组织较薄且有颅骨衬垫，钝性、锐性工具均可形成头皮创伤，是发生创伤最多的人体部位[1]。根据《人体损伤程度鉴定标准》相关条款规定，头面部创口的长度可以直接决定损伤程度。由于头面部的特殊性，鉴定标准中规定的头部、面部创口达到轻伤的长度相对较短。上述这些原因，使得头面部成为造作伤的常见部位。
以往辨别造作伤的方法多是依靠鉴定人员的经验，根据创口或瘢痕的特征、致伤工具的种类、调查访问情况等，难以获得客观、确实的证据支撑。随着医学技术的发展，螺旋CT得到了广泛的应用。螺旋CT的成像原理是将X线束从多个方向对人体检查部位进行扫描，由于人体皮肤软组织、骨骼、器官等对X射线的吸收程度不同，通过调整不同的窗宽，会呈现某些特定部位的图像，从而起到诊断疾病的作用[2]。特别是64排、128排等先进螺旋CT三维成像技术的应用，实现了虚拟成像，为头面部造作伤的鉴别提供了新的解决方法。
案例1中，鉴定人员虽发现刘某左额部创口存在特征不一致的情况，但经调查致伤物为陶瓷碗碟等物品，不能排除有钝、锐器伤特征并存的可能。在常规方法无法辨别的情况下，通过对刘某的颅脑CT数据进行重建，发现其左额部创口仅缝合2针、长1.96 cm，与法医检验时的缝合7针、长5.2cm明显不符，从而认定其左额部创口存在造作伤。
案例2中，鉴定人员发现李某额部纵行创口末端较表浅，因人体正常额骨向外突出，外观呈弧形，有可能形成中间深、两端浅的创口特征，据此不能认定为造作伤。但经CT重建发现李某原始创口仅缝合7针、长4.0cm，与法医检验时的缝合9针、长4.7 cm明显不符，为认定其造作伤的事实提供了证据。
综上所述，伤者头面部受伤后一般先到医院就诊，大部分都进行了颅脑CT检查。除了常规排除颅骨骨折、颅内损伤外，笔者通过对颅脑CT原始数据的重建、处理，对头面部的皮肤软组织进行了复原，发现可以很好地显示皮肤创口的形态、走向、缝线、长度等特征，清晰记录了创口的原始形态，为造作伤的辨别提供了客观、可靠的资料。
螺旋CT三维重建技术，是通过计算机和专用软件将CT图像进行重建组合，从而形成三维立体图像，实现“虚拟现实”的效果，为临床疾病诊断提供了新方法。同时，通过CT复原头面部皮肤组织，可以很好地反映创口的长度、深度、形态及缝线等特征，对于目前法医临床学检验起到了较好的补充作用。但需要注意的是，三维重建需要利用原始影像资料进行，不同医疗机构使用的设备不同，CT原始数据的保存期限长短不一，对于有疑问的头面部创口案例应尽早提取并保存原始数据，以免数据丢失无法进行后期图像重建。
