吲达帕胺联合氨氯地平对冠心病患者血清Carabin蛋白、心电图及心绞痛发作的影响

四川省达州市中西医结合医院心内科 黄娟

我国现存心血管疾病患者约3亿人，因人口老龄化，高血压、血脂代谢紊乱等相关疾病发生率上升，动脉粥样硬化、冠心病发生率快速上升，成人发生率可达到2%[1]。冠心病可并发冠脉综合征，心肌梗死死亡率较高，还与猝死关系密切，长病程者可并发慢性心力衰竭，有症状者生存时间甚至短于恶性肿瘤[2]。参考美国冠心病死亡情况，冠心病将成为我国居民死亡的常见病因之一[3]。心肌缺血、心绞痛是冠心病的病理表现，是致心肌损伤的主要病理性原因。有报道显示，目前冠心病治疗主要为抗栓、溶栓、调脂、降压及血管重建治疗，但对于联合降压药治疗冠心病尚存在争议。本研究选择冠心病不稳定性心绞痛患者90例作为研究对象，评价吲达帕胺联合氨氯地平的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

本研究已通过本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择2016年2月至2017年4月在四川省达州市中西医结合医院心内科就诊的冠心病不稳定性心绞痛患者90例作为研究对象。纳入标准：①经心脏超声、血管造影检查诊断为冠心病[3]；②年龄40～75岁；③患者病情尚可，比较稳定，NYHY心功能分级评价Ⅰ～Ⅱ级；④临床资料完整。排除标准：①并发急性心力衰竭、心肌梗死；②特殊类型心律失常，如可采用手术治疗的室上性心动过速；③合并风心病等其他器质性疾病；④需要手术治疗，如严重的冠脉狭窄闭塞；⑤严重的并发症，如心源性休克、血容量不足、缩窄性心包炎、机械通气、严重肺部感染等；⑥近期（6周内）有重大疾病病史，如脑卒中、创伤、急性脑血管病；⑦严重肝肾功能不全（转氨酶≥正常上限2倍），血肌酐＞2.5mg/dl；⑨患者及其家属拒绝参与研究。退出标准：①创伤性事件，如骨折；②新发其他系统严重内科、外科疾病，如急性阑尾炎、胰腺炎；③无法获得随访。根据入院顺序采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。

二、方法

基础处理 强化宣教，指导自我管理,注意防寒保暖、合理饮食、规律用药、适当运动和心理调节。并且使用用药干预，下载用药软件，以监督用药和做好记录。

对照组 在基础处理基础上，口服硝苯地平缓释片（扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，批号20160108）10mg，1 次/d，持续用药 6周。

观察组 在基础处理基础上，口服吲达帕胺（广东安诺药业股份有限公司，批号20160101）2.5mg，2 次/d。另外，口服氨氯地平片（辉瑞制药有限公司，批号 20151228）5mg ，1 次 /d。持续用药 6周。

三、观察指标及疗效判定

治疗6周后，观察两组患者的心电图疗效。观察两组治疗前及治疗6个月后的心绞痛发作次数（以周为计）、血清Carabin蛋白表达。治疗6个月后采集肘部静脉血样5mL，2h内送检，采用Western Blot检测Carabin蛋白，以β-actin作为内源性参照。

心电图疗效判定 显效：心电图恢复正常或基本正常，24h动态心电图显示心肌缺血总负荷下降70%以上；有效：ST段回声＞0.5 mm，T波倒置变浅≥50%或转为直立，或24h动态心电图显示心肌缺血总负荷下降30%及以上；无效：ST段、T波无显著变化，24h动态心电图显示心肌缺血总负荷下降＜30%[2]。

四、统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，血Carabin表达、心绞痛发作次数经过正态性检验服从正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，治疗前后组内采用配对t检验，临床疗效采用率表示，采用检验，整体疗效比较采用非参数统计的秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、两组均没有退出病例。两组患者性别、年龄、体重指数、病程、梗死病史、冠状动脉狭窄程度及合并症等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组冠心病不稳性心绞痛患者一般资料比较（±s）

表1 两组冠心病不稳性心绞痛患者一般资料比较（±s）

合并症(例)高血压 糖尿病观察组 45 29/16 44±6 22.8±2.5 4.8±1.3 6 38/7 45 9对照组 45 30/15 45±6 23.0±2.7 4.9±1.2 5 39/6 45 8组别 例数 性别(例, 男/女) 年龄(岁) 体重指数(kg/m2)病程(年)梗死病史(例)狭窄程度(例,轻度/中度)

二、两组患者心电图临床疗效

治疗6周后，观察组疗效优于对照组，观察组显效率高于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组冠心病不稳性心绞痛患者心电图疗效比较 [例数(%)]

三、两组患者血清Carabin表达、心绞痛发作次数比较

与治疗前比较，治疗后6个月时两组血清Carabin表达及心绞痛发作次数明显下降，观察组下降更明显（P＜0.05），见表3、表4。

表3 两组冠心病不稳性心绞痛患者治疗前、后血清Carabin表达（kb，±s）

表3 两组冠心病不稳性心绞痛患者治疗前、后血清Carabin表达（kb，±s）

组别 例数 治疗前 治疗6个月后 t值 P值观察组 45 11.7±3.6 4.5±1.3 8.45 0.000对照组 45 10.5±3.4 7.5±2.6 6.31 0.000 t值 — 0.86 3.25 — —P值 — 0.313 0.002 — —

表4 两组冠心病不稳性心绞痛患者治疗前、后心绞痛发作次数比较（±s）

表4 两组冠心病不稳性心绞痛患者治疗前、后心绞痛发作次数比较（±s）

组别 例数 治疗前 治疗6个月后 t值 P值观察组 45 5.5±1.6 1.8±0.6 5.38 0.000对照组 45 5.7±1.5 3.2±1.1 3.16 0.012 t值 — 0.62 3.95 — —P值 — 0.387 0.001 — —

讨 论

本研究显示，相较于对照组，观察组患者明显从中获益。主要体现在心电图的显效率达到73.3%，有效率26.7%，均高于对照组（P＜0.05）。史尔兰等[4]与刘余等[5]学者调查显示冠心病心电图疗效差异较大，显效在30%～90%之间，这可能与不同冠心病患者病情存在较大的差异有关。心电图特别是心肌负荷检查，能够较准确的反映患者心肌缺血发作情况，持续性心肌缺血会导致心肌损伤，从而加重病情，增加心血管事件发生风险[5]。本研究观察组心电图疗效优于对照组，可能原因：硝苯地平对于各种类型高血压及心绞痛皆适用，基于阻碍心肌与血管平滑肌钙离子膜转运条件下，可有效抑制钙离子流入到细胞中，以降低心肌收缩性，缓解血管的扩张，口服后会快速吸收。硝苯地平缓释片广泛用于冠心病合并高血压患者，具有一定价值，但临床疗效可能欠理想。吲达帕胺，为磺胺类利尿药，属强效、长效降压药，是二氢吲哚类衍生物，有利尿、钙拮抗的作用，通过阻滞钙内流，以松弛血管平滑肌，减少外周血管阻力，最终达到控制血压的目的[5]。氨氯地平属二氢吡啶类钙通道阻滞剂，适用于心绞痛与高血压，能直接对血管平滑肌产生作用，降低外周血管阻力，调节血压和解除冠状动脉痉挛症状，进而保护心脏[6,7]。本研究中，6周后观察组心电图临床疗效优于对照组。吲达帕胺联合氨氯地平起到协同作用，在降低药量的同时又能减轻不良反应，能够更好地控制血压，从而改善冠心病疗效。并且治疗期间观察组与对照组均未见不良反应，说明两种治疗方法比较安全。

与对照组比较，观察组的心绞痛次数明显下降，从1周内发生5～6次，到1～2次，心绞痛的控制，对于急性冠脉综合征的预防、患者心理负担的减轻有积极意义。心绞痛是因冠脉痉挛、急性心肌缺血引起的，直接反映冠心病的控制效果。硝苯地平能抑制Ca2+内流，松弛血管平滑肌，从而扩张冠状动脉和增加冠脉血流量，还能提高心肌对缺血的耐受性，同时能够扩张周围小动脉，降低外周血管的阻力，使血压下降[8]。但小剂量硝苯地平并不影响血压，为较好的抗心绞痛药物。吲达帕胺属于利尿降压药，对高血压最大的益处为可逆转长期高血压所致的左心室肥厚，对患者有长远好处。氨氯地平片，属于钙离子拮抗剂类降压药，具有血管选择性，对收缩性高血压效果较好[8]。所以，从中长期看，吲达帕胺联合氨氯地平可减少冠心病患者发生心绞痛次数。

Carabin蛋白是TBC1家族蛋白成员，在细胞分化、增殖、凋亡以及疾病中发挥重要的作用，在B淋巴细胞中过表达，是自身免疫性疾病发生的重要机制，能参与调控NFkB、AP-1信号通路[9]。而免疫与冠心病的发生、进展关系密切，Ait-Oufella 等[10]指出冠心病其实质上是一种慢性炎症，免疫细胞及免疫分子在动脉粥样硬化过程中发挥重要作用。 B淋巴细胞可利用其识别、提呈抗原、分泌抗体以及细胞因子的功能，参与到动脉硬化相关的免疫过程，如抗内皮细胞抗体（AECA）和抗内皮蛋白C受体抗体在心肌损伤时可明显升高，以破坏内皮屏障，诱导内皮激活、细胞因子分泌[11]。而Carabin蛋白在血清B淋巴细胞中的过表达，一定程度上反映了B淋巴细胞免疫激活状态，从而激活免疫介导的内皮细胞损伤、诱导相关损伤因子分泌，引起动脉硬化、心肌损伤[12]。Carabin蛋白是免疫反应的关键抑制剂，目前已有针对这种蛋白的药物应用于临床，用于器官移植等疾病的治疗[13,14]。本次研究也证实，6个月后观察组血清Carabin蛋白表达低于对照组，提示吲达帕胺联合氨氯地平可长效稳定降压，可逆性改善左心室肥厚，从而在不增加心率的情况下增加每博输出量，改善冠状动脉供血[11]。同时吲达帕胺联合氨氯地平还可以减轻免疫损伤，从而减轻心肌缺血损伤，提高冠心病治疗效果[12]。

综上所述，吲达帕胺联合氨氯地平可提高冠心病患者疗效，减少心绞痛的发作并改善心肌损伤。