中老年脑间变性星形细胞瘤术后调强放疗同期替莫唑胺化疗效果及预后

杨 峥 齐书然 饶石磊 张 凯 王 旸

(郑州大学附属南阳医院(南阳市中心医院)放疗科，河南 南阳 473009)

脑间变性星形细胞瘤是颅内最常见的恶性胶质瘤之一，手术切除是其首选治疗方法，但单纯手术的治疗效果仍欠满意〔1〕。有学者对脑间变性星形细胞瘤患者术后采取调强放疗同期联合替莫唑胺化疗方法治疗，对患者总生存率的提高疗效显著〔2〕。本文探讨脑间变性星形细胞瘤术后调强放疗并同期替莫唑胺化疗的临床疗效和影响预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般临床资料 2014年1～12月南阳市中心医院收治的术后经病理确诊的25例脑间变性星形细胞瘤患者，对其临床资料进行回顾性分析，年龄45～62岁，平均年龄(51.2±9.6)岁。

1.2治疗方法 患者均在术后3～4 w进行调强放疗并同步整合加量技术，中心在模拟机下确定，采用面膜固定体位，增强扫描用行层为5 mm的头部螺旋CT进行。靶区勾画：结合术前磁共振成像(MRI)，肉眼靶区(GTV)包及T1加权增强区，GTV外扩2 cm(包及T2加权增强区) 为临床靶区(CTV)。考虑存在摆位误差和系统误差，一方面避开重要危险器官，一方面通过计划系统，在CTV和GTV外扩3～5 mm后自动生成计划CTV(PCTV)和计划GTV(PGTV)。处方剂量为PCTV 50 Gy/25次，2.0 Gy/次；PGTV 60 Gy/25次，2.4 Gy/次。计划要求：至少95%等剂量曲线包括PGTV，<20%的PGTV接受110%的处方剂量，<1%的靶区外体积接受>110%的处方剂量，≥1%的靶区内体积接受<93%的处方剂量〔3〕。主要危及器官的受量在限值内。靶区和计划由物理师和医师共同确认，放疗在模拟机下经复核验证后开始进行。所有患者在放疗开始时即同期口服替莫唑胺0.15 g·m-2·d-1进行化疗，连服5 d，1个周期为4 w，最多连服6个周期。

1.3随访及评价指标 第一次复查在患者放疗后4 w，以后复查每3个月进行1次，经颅磁共振扫描、肝肾功能及血常规为主要复查内容〔3〕；随访2年期总生存率，根据美国国家癌症研究所(NCI)不良事件评价标准(CTCAEWH)v3.0和放射肿瘤协作组(RTOG)不良事件通用毒性标准对相关副反应进行评价。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料应用χ2检验，采用Kaplan-Meier 法对生存率进行单因素分析，采用Log-rank 检验对生存率进行显著性差异比较；多因素分析使用COX比例风险模型逐步回归法对影响脑间变性星形细胞瘤术后预后因素进行评估。

2 结 果

2.1脑间变性星形细胞瘤术后患者生存及不良反应 随访时间截止到2016年12月，中位随访时间28.5个月，中位生存时间>24个月，1年、2年总生存率分别为68.0%、56.0%；未观察到与治疗相关的死亡，血液学毒性主要表现血小板、白细胞减少，不良反应主要表现为头痛21例(84.00%)、呕吐19例(76.00%)、恶心23例(92.00%)，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制率21例(84.00%)，Ⅲ度骨髓抑制4例(16.00%)，未发现Ⅳ度骨髓抑制和治疗相关死亡，血小板减少症13例(52.00%)，黏膜白斑病22例(88.00%)。

2.2脑间变性星形细胞瘤术后患者预后影响因素单因素分析 年龄、性别、手术切除情况、肿瘤位置等对脑间变性星形细胞瘤术后患者预后影响无统计学意义(P>0.05)，世界卫生组织(WHO)分级、卡氏功能(KPS)评分、术前放化疗情况对脑间变性星形细胞瘤术后患者预后影响有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3脑间变性星形细胞瘤术后患者预后影响因素的多因素分析 将单因素分析有意义的WHO分级、KPS评分、术前放疗情况、术前化疗情况4种因素进行多因素分析，结果显示WHO分级、KPS评分是影响脑间变性星形细胞瘤术后患者预后的独立因素。见表2。

表1 脑间变性星形细胞瘤术后患者预后影响因素的单因素分析(%)

表2 脑间变性星形细胞瘤术后患者预后影响因素的多因素分析

3 讨 论

脑间变性星形细胞瘤是恶性胶质瘤中最常见的类型，手术切除为其首选治疗方法，但因受解剖结构的限制，肿瘤不易被完全切除，单纯手术效果一般，术后进行放化疗综合治疗已成为其治疗的标准模式〔4〕。

调强放疗技术目前已在临床广泛应用，与传统三维适形放疗技术和常规放疗技术相比，研究发现调强放疗技术可以提高脑恶性胶质瘤放疗剂量，且对肿瘤靶区周围正常组织的放射剂量起到明显降低作用，使重要器官和组织得到保护〔5〕。调强放疗技术的应用目的是利用其可以有效保护正常组织的优势，提高GTV放疗剂量，进而提高肿瘤局控率，以此提高患者远期生存率〔6〕。作为恶性脑胶质瘤进行化疗的一线药物，替莫唑胺可以通过血脑屏障，与传统亚硝脲类化疗药物比，具有较高的治疗有效率、胃肠道和骨髓抑制等不良反应较轻的优势〔7〕。调强放疗联合替莫唑胺化疗可以使二者相互增敏、作用互补，减少肿瘤耐药发生，从而提高治疗效果〔8〕。

本研究与Lin〔9〕的研究结果一致。提示联合调强放疗同期替莫唑胺化疗治疗后，脑间变性星形细胞瘤术后患者的2年总生存率较高，且不良反应和毒副作用较轻，在治疗过程中具有较好依从性，是较好的脑间变性星形细胞瘤术后患者的治疗模式。

本文与Torres等〔10〕的研究结论相符，WHO分级Ⅲ级者与Ⅳ级者相比病情较轻，更易经过综合治疗后获益，预后相对较好；KPS评分≥80分者具有较好的综合体质素质，因此对放疗及化疗的耐受性较好，因此生存率相对较高。有关脑间变性星形细胞瘤术后调强放疗联合替莫唑胺同期化疗合理的放疗、化疗剂量及量-效之间的关系、更远期的生存疗效还需观察研究。