托拉塞米联合环磷腺苷葡胺治疗老年慢性心功能不全的应用价值

周海蓉 段学燕 赵力敏 李艳华 高伟良 黄俊芳 唐利明

(深圳市龙华区中心医院全科医学科，广东 深圳 518110)

慢性心功能不全(CHF)属典型的综合性症状，可受多种因素诱导引起心脏收缩性障碍，造成心排量低下，引起血流动力不足，加重神经激素反应的快速激活，同时CHF也是心脏疾病终末期症状〔1,2〕。报道显示，CHF患者致死率较其他心血管病更高，其中老年患者是CHF死亡高危人群〔3〕。本文拟分析托拉塞米联合环磷腺苷葡胺治疗老年CHF患者的应用价值。

1 资料与方法

1.1资料 选取深圳市龙华区中心医院2015年7月至2016年7月收治的老年CHF患者126例，结合病史、体征、心电图、心脏彩超检测确诊，符合CHF诊断标准〔4〕；美国纽约心脏病学会(NYHA)分级：38例Ⅱ级，43例Ⅲ级，45例Ⅳ级；年龄62～79岁，平均(74.28±2.41)岁，男75例，女51例。纳入标准：①确诊CHF；②知情同意；③本次研究前未开展其他抗心力衰竭用药；④无用药过敏或禁忌证者。排除标准：①合并严重感染者；②肝肾功能不全；③低钾血症；④恶性肿瘤疾病。采用数字标注盲法分组，观察组63例，给予托拉塞米联合环磷腺苷葡胺(MCA)治疗；对照组63例，仅常规抗心力衰竭干预。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法 患者均在入院后卧床休养，持续性供氧，减少机体水、钠的摄入，加强利尿、洋地黄、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等常规处理，若患者出现急性心力衰竭可静脉推注呋塞米、西地兰、加用硝酸甘油处置。观察组选择海辰药业(南京)生产的托拉塞米20 mg，1次/d，视情况考虑间隔12 h加用1次；联合万邦生化医药公司(江苏)生产的MCA 180 mg，1次/d。连续治疗2 w。

表1 两组基本资料比较(n，n=63)

1.3观察指标 患者均在治疗前及用药2 w后检测左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)、血浆脑钠肽(BNP)指标变化。①采取GE VIVID7多普勒彩色超声仪做超声心动图进行LVEDD、LVESD、LVEF监测。②分别在治疗前、用药2 w后晨间静脉采血2 ml，抗凝处理后，酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆BNP。

1.4疗效标准 依据《实用内科学》CHF诊治标准评估〔5〕，显效：心力衰竭稳定控制，NYHA心功能改善≥Ⅱ级；有效：NYHA心功能改善Ⅰ级；无效：心力衰竭症状未控制，NYHA心功能无变化。记录患者用药不良反应。

1.5统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组用药前后LVEDD、LVESD、LVEF及血浆BNP水平比较 两组用药2 w后，LVEDD、LVESD、LVEF及血浆BNP水平均较治疗前显著改善，且观察组改善效果均明显优于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组用药前后LVEDD、LVESD、LVEF及血浆BNP水平比较

与治疗前比较:1)P<0.05;与对照组比较:2)P<0.05

2.2两组临床疗效比较 观察组临床有效率为96.83%〔显效20例(31.75%)，有效41例(65.08%)，无效2例(3.17%)〕，对照组为82.54%〔显效16例(25.40%)，有效36例(57.14%)，无效11例(17.46%)〕，观察组临床疗效显著优于对照组(χ2=11.036 9,P=0.000 8)。

2.3两组不良反应比较 观察组用药期间发生1例头晕、1例乏力及1例低血钾症状，不良反应率为4.76%(3/63)，对照组用药期间发生1例头晕、1例乏力，不良反应率为3.17%(2/63)，两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.332 0,P=0.564 5)。

3 讨 论

研究指出，CHF的发病主要因素是左心室功能损伤所造成，典型的病理特征表现为LVEF降低，诱导心室收缩受限〔6〕。研究表明，老年CHF的心功能状态受心室舒张、左室顺应性及左室肥厚等问题影响，尤其当CHF患者心功能分级越严重，左室结构、LVEF异常状态将越发严重〔7，8〕。何军等〔9〕报道，老年CHF病情进展中可诱导神经激素系统紊乱，导致交感神经-肾上腺系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及循环内分泌激活〔10，11〕。血浆BNP是评估心功能状态的重要生物标志物之一，经心室肌细胞促成分泌，研究证实，BNP的变化与心肌纤维、心室充盈及神经内分泌状态有直接影响，同时BNP可对RAAS反应进行抑制，利钠排尿，促进心血管的扩张〔12〕。Skrabal等〔13〕研究显示，老年CHF患者因心室病理严重时，可导致负荷扩增，心室壁重构，BNP过度分泌，激活RAAS；反之当CHF心功能缓解，血浆BNP得到降低，因此有学者〔14〕建议针对CHF病情做血浆BNP动态监测来评估患者心功能状态，掌握CHF患者诊治及归转预后情况。

研究证实利尿、洋地黄、β受体阻滞剂、硝酸酯等药物可调节心肌功能，缓解症状，促进左室射血能力〔15〕，不过长时间用药可增加毒副反应，尤其对于CHF病患，多属于老年病患，自身机体耐受性更低，其治疗风险较大。托拉塞米属新型磺酰脲吡啶类利尿剂，可直接对髓袢升支粗段进行作用，且托拉塞米药性温和，药效半衰期长，尤为适合老年CHF患者的持续用药，确保低剂量用药安全性〔16〕。赵洁等〔17〕研究明确，托拉塞米对K+代谢的药效干扰较低，特别对于RAAS激活的控制，内源性神经内分泌因子活性的激活等效果显著，可抑制肾小管细胞胞质中醛固酮与受体结合，降低醛固酮活性。任诗佳等〔18〕研究认为，老年CHF病患给予托拉塞米用药能够有效控制CHF后期致死风险，延长存活时间。MCA作为典型的环磷酸腺苷衍生物，具有高效的正性肌力效果，刺激环磷酸腺苷(cAMP)的增殖，提升心肌细胞钙离子活跃度，改善高心肌收缩功能。张贵生等〔19〕研究明确，MCA可提高心排血量，促进心脏泵血功能，缓解患者心肌耗氧，保护心肌组织。研究〔20〕证实，MCA的用药对CHF心功能及心室舒张有良好的促进效果，调节LVEF，减少血浆BNP水平。因老年CHF患者多伴有心肌损伤，加之机体免疫弱化，易并发感染、低氧血症及电解质紊乱等症状；多项研究发现，老年CHF患者对洋地黄药物的耐受阈值较低，长期用药即将加重患者毒副反应〔20，21〕，对此众多学者〔20～22〕建议对老年CHF首选非洋地黄类的MCA用药，可确保老年病患用药安全性。本研究结果证实，老年CHF患者开展托拉塞米联合MCA治疗能够有效改善血浆BNP、LVEDD、LVESD、LVEF及心功能，且联合用药并不会导致患者严重毒副反应疗效良好，安全性高。