A型肉毒毒素局部注射结合下肢康复机器人对脑卒中后下肢痉挛患者步行能力的影响

李亚斌 冯海霞 李 姣 王红霞 马中睿 梁学镖 杨佳丽 包爱强 王彦臣

(甘肃省康复中心医院神经康复科，甘肃 兰州 730000)

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，约62%的患者会继发肢体痉挛。痉挛多见于上肢屈肌群、下肢胫后肌及小腿三头肌等肌群〔1〕，不仅限制了躯体运动、改变了肌肉生理、使肌肉无力加重、关节活动范围减少，还造成疼痛、挛缩、畸形等并发症。下肢痉挛严重影响了患者步行能力及日常生活质量的提高。因此寻求一种安全有效的改善脑卒中后下肢痉挛的治疗手段，是提高患者日常生活质量的关键〔2〕。A型肉毒毒素(BTX)A是一种作用于神经肌肉接头处安全有效的高选择性神经肌肉阻滞剂，局部多点注射能有效缓解靶肌群的痉挛，改善运动功能〔3〕，可缓解疼痛、扩大关节活动范围，改善步态、提高患者日常生活活动能力〔4〕。下肢康复机器人训练系统可承担一部分人体的体重，通过重复稳定的定量运动输入和多种训练模式，为脑卒中患者提供个体化步态训练方案〔5〕，协助患者模拟正常人的步行规律及行走姿势，进而锻炼下肢肌肉，使患者大脑神经功能得到重塑，恢复神经系统对步行的控制能力，达到恢复下肢运动功能的目的。本研究探讨BTXA局部多点注射联合下肢康复机器人训练对脑卒中后下肢痉挛患者步行能力的疗效。

1 资料与方法

1.1病例资料 选取2015年2月至2016年6月在甘肃省康复中心医院神经康复科住院就诊的脑卒中后下肢痉挛患者40例，按照随机数字表法依就诊顺序随机分为对照组与治疗组各20例，患者或家属签署书面知情同意书。纳入标准：①符合2004年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》中脑梗死和脑出血的诊断标准，且经头颅磁共振成像(MRI)或CT证实；②年龄≤65岁，病程3～6个月；③初次发病，无意识障碍，能配合完成评估及训练，病情稳定；④痉挛性足下垂或足内翻明显，经常规的物理及药物治疗难以缓解；⑤被动背伸踝关节时,改良Ashworth 评级(MAS)为Ⅱ～Ⅲ级；⑥经Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表(FMA-L)评定，总分≥10分，可独立或在监视下行走>10 m。排除标准：①病灶位于脑干、小脑或双侧大脑；②下肢功能障碍为非脑卒中因素所致，如外伤、骨性关节炎或周围神经损伤；③曾应用过BTXA或跟腱严重挛缩；④视力障碍、复视严重或偏侧空间忽略影响步行功能；⑤难治性癫痫者；⑥严重精神功能异常或认知功能障碍，无法配合训练；⑦体重>135 kg，身高>200 cm；⑧双腿比例不正常及脊柱发育不平衡；⑨合并严重心、肺、肝、肾等重要器官疾病。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 两组患者均给予下肢痉挛相关肌群BTXA多点局部注射。注射1 d后给予包括髋膝关节控制训练、踝背屈诱发训练、患侧下肢支撑练习、起坐及站立位平衡训练、步行能力及日常活动训练、反射性抑制等神经肌肉促进技术为主的常规康复治疗，1次/d，40 min/次，每周治疗6 d，连续治疗4 w。治疗组在常规治疗方案的基础上增加AutoAmbulator下肢康复机器人辅助步行训练，30 min/次，1次/d，每周治疗6 d，共治疗4 w。

1.3外周神经电刺激仪定位BTXA注射 应用YZB/苏0053-2009外周神经电刺激仪引导衡力BTXA局部注射。衡力BTXA由兰州生物技术开发有限公司研制，根据肌肉大小决定注射点，一般每块肌肉1～3个位点，配置浓度为100 U/ml，每个位点不超过0.5 ml。单纯足下垂内翻者，选取比目鱼肌上1/3 处及腓肠肌行外周神经电刺激定位；痉挛型足内翻者，选取胫后肌；伴有明显足趾痉挛者，选拇趾长屈肌及趾长屈肌。药物剂量遵循个体化原则，注射剂量由痉挛程度及靶肌的大小决定,具体注射剂量及位点〔6〕见表2。

1.4AutoAmbulator下肢康复机器人辅助步行训练〔7〕(国食药监械(进)字2012第1264368号) 采用Motorika(USA),Inc.公司的AutoAmbulator下肢康复机器人步态训练系统，由获得该公司康复机器人培训师认证的治疗师操作。在治疗前，治疗师将患者个人数据录入电脑系统并进行相应的下肢测量，设置初始减重为50%的体重，依据在训练期间患者对减重的耐受性调整减重支持，控制在30%～70%。个体化设定步行速度为1.2～1.7 km/h，依据在训练期间患者对引导力的耐受程度，设置初始引导力为100%，通过降低引导力的方式提高训练强度，增强患者主动行走的力量与耐力，引导力量控制在60%～90%。每次45 min(包括设定机器、步行时间、患者准备等)，其中训练时间为30 min。

表2 注射剂量及位点

1.5疗效判定 由两名康复治疗师在治疗前、治疗后4 w在单盲状态下评定两组治疗效果。

1.5.1MAS量表 按照肌张力的高低，分为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，根据肌张力分级，分别计为0～5分。

1.5.2FMA下肢部分评分〔8〕FMA评定下肢(34分)运动功能，评分越高说明运动功能越好。

1.5.310 m最快步行速度(MWS)测试〔9〕嘱患者在16 m长的平地尽可能快地直线步行，测试到达3 m标及离开13 m标耗费的时间(时间精确到0.1 s)。间隔2 min测试1次，共3次，取最快1次的数值。

1.5.4用Berg平衡量表(BBS)判定平衡功能〔10〕BBS包含14个评定项目，每个项目评分0～4分，评分越高提示平衡功能越好。

1.5.5肌表面肌电积分值(IEMG)〔11〕丹麦产Kpoint肌电图诱发电位仪表面电极评估肌张力变化，收集患者足内翻肌群、小腿跖屈肌群的肌电信息，通过信号转换分析最终以数字形式显示结果。

1.5.6生理消耗指数(PCI)测试〔12〕PCI=(步行3 min后的心率-安静状态下的心率)/步行速度。先测定患者安静状态下心率(次/min)，再以最快步速平地持续步行3 min，记录患者步速(m/min)和步行3 min后的心率(次/min)。每5 min测试一次，共测试3次，取平均值。

1.6统计学分析 采用SPSS16.0软件，组内比较使用配对样本t检验，组间比较使用独立样本t检验。

2 结 果

治疗前，两组MAS、FMA、10 m MWS、BBS、IEMG、PCI评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后4 w，两组较治疗前均有显著改善(P<0.05)；且治疗组均显著优于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后相关评定指标比较

与组内治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05

3 讨 论

本文结果说明外周神经电刺激引导下BTXA局部多点注射加常规康复训练对脑卒中下肢痉挛患者步行能力的提高具有良好疗效。患肢痉挛状态缓解后通过康复训练，其功能改善明显，充分说明对患肢进行康复训练的作用不可忽视，与Yazdchi 等〔13，14〕下肢康复机器人能让患者在正确的模式下进行步行训练，通过使用悬吊装置给患者提供适宜的支持，减轻部分体重，去除其下肢应承受的体重，并进行重新分配，进而减轻下肢负担，以保持正确的直立位一致。在增加足底传入信号刺激的同时提高下肢肌群和关节功能，使足底-脊髓-大脑皮层运动信号的传输模式进行重组〔15〕，促进大脑皮质对下肢运动模式的重建，缩短下肢功能恢复时间，这种建立在大脑功能重组和神经可塑性基础上的功能训练方法，可使患者能在承重不足和平衡较差的情况下，进行直立位步行训练，可缓解肌肉痉挛，降低痉挛程度，提高患者运动的主观能动性〔16〕。

脑卒中后下肢痉挛患者功能障碍依靠治疗师一对一徒手训练无法实现重复性、有针对性和高强度的康复训练目标，而新治疗技术或联合技术可有效恢复步行能力〔17〕。偏瘫患者下肢伸肌痉挛模式常会使患侧胫后肌及小腿三头肌的痉挛加重，导致跖屈肌群和足背伸肌群间肌力不均衡，足下垂内翻的异常运动模式在行走时出现，严重影响患者的步行能力及日常生活质量的提升。BTXA作用持续时间为3～6个月，有限的时间内配合康复训练，可重建屈、伸肌的控制及协调能力，恢复正常运动模式，进而改善患肢运动功能。康复机器人训练系统近年来广泛地被运动医学及康复医学科广泛应用，下肢康复机器人设备只需要一名康复治疗师进行指导操作，能在精确控制的前提下为患者提供安全、可重复性的高强度训练，在患者下肢痉挛肌群行BTXA局部注射后开始训练，不仅有利于下肢功能恢复，还有助于其他并发症的预防，通过减重进行模拟行走模式〔18〕，增强了患者功能恢复的信心。

本研究针对脑卒中后下肢痉挛患者的功能障碍，在下肢痉挛肌群BTXA局部多点注射加常规康复治疗的基础上，行下肢康复机器人辅助系统进行康复训练，在提高步速、增强平衡能力、改善患侧下肢运动功能、减少能量消耗方面具有较好的治疗效果。因本研究属于小样本研究，在下肢痉挛肌群及步行能力评估方面，还有待于更大样本量及更深入的研究。