盆腔骶髂部肿瘤误诊1例报告

钟睿

【摘 要】目的：盆腔骶髂部肿瘤患病率较少，在国内外报道中，仅为同期住院患者的四万分之一[1]，该病临床症状常表现为坐骨神经痛，但常被误诊、漏诊[2]，腰椎间盘突出症是目前是我国各类人群中常见的疾病之一，患病率可达7.62%[3]，青少年人群腰椎椎间盘突出症的发生率有上升趋势[4]，主要临床表现为坐骨神经痛，梨状肌综合征临床表现亦为坐骨神经痛，三种疾病在症状上均有相似之处，单从病史、症状及体征上往往不宜鉴别。本文就我院一例盆腔骶髂部肿瘤误诊为腰椎间盘突出症治疗后又以梨状肌综合征治疗病例回顾分析，以减少对此类肿瘤的认识、误诊、漏诊，提高该部位肿瘤的早期诊断率。

【中图分类号】R526 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）08--01

1 临床资料

患者青年男性，26岁，起病缓，病程长。因“反复左腰腿痛1+年，再发加重20天”入院，既往体健。1+年前无明显诱因出现左侧腰痛，程度可忍受，疼痛呈间歇性发作，放射至左侧下肢足底，活动后加重，休息后缓解，无腹痛、腹胀，无排尿排便困难、大小便失禁等不适，行腰椎CT示：腰4-5椎间盘膨出，予以甘露醇脱水，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，非甾体类药物抗炎镇痛，经治疗后症状缓解。治疗后上诉症状间断发作，行口服药物及理疗后症状可缓解。此次上述症状再次出现并加重遂住院治疗，入院查体：VSA评分7分，脊柱活动因疼痛受限，左下肢屈曲强迫体位，腰5-骶3棘突和左侧椎旁组织压痛，以左骶2-3椎旁为甚，放射至左足底，左侧臀中外象限壓痛，放射至左足底，未触及肿物。左侧髋关节屈曲、外旋时臀部疼痛；左足底及足跟感觉麻木，左下肢股四头肌、胫前肌、腓骨长短肌、踇长伸肌肌力Ⅵ级，肌张力正常，双侧跟腱反射未引出，左下肢直腿抬高试验（10°+）、加强实验（-），双下肢病理征（-）。经口服药物及理疗后症状无明显改善，入院后予以甘露醇125ml q12h脱水，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg qd抗炎，非甾体类药物抗炎镇痛，治疗效果差，行腰椎CT提示：腰3-4、腰4-5及腰5-骶1椎间盘向后缘膨出，结合患者症状、体征及影像学表现不排除左侧梨状肌综合征可能，行2%利多卡因5ml+地塞米松0.1g+维生素B120.5mg予0.9%氯化钠注射10ml左侧梨状肌诊断性封闭注射治疗，经药物注射后患者疼痛稍有缓解，VAS 评分4分，左下肢强迫体位消失，左下肢直腿抬高试验（40°+），当日夜间患者疼痛反复，VAS评分7分，左下肢屈曲强迫体位，左下肢直腿抬高试验（10°+），患者因疼痛不能配合MRI检查，行盆腔增强CT提示：盆腔左侧骶骨前方见一不规则巨大团块状软组织密度影，其内见片状低密度影，边界清晰，大小约110mmX91mm，病变凸向左侧坐骨大孔生长，左侧第2骶孔扩大，骶2左侧神经根及坐骨神经增粗，与病变相连，增强后病变呈不均匀片状强化及边缘强化，左侧骶髂关节局部骨质呈切迹状受压，左侧梨状肌受压、变薄；考虑：盆腔骶髂部肿瘤，左侧腰骶丛神经受压。行左侧骶骨前方占位切除术，经手术切除术后瘤体组织石蜡切片提示：梭性细胞肉瘤，系恶性外周神经细胞鞘膜瘤。免疫组化：瘤细胞S-100（少数+）、TLE1（少数+）、NSE（ ）少数+、nestin（+）、CK7（-）、EMA（-）、CD57（少数+）、Ki67指数约60%左右，术后诊断为：左侧骶骨前方占位：外周神经鞘膜瘤，现患者进一步行放射治疗。

2 原因及分析

2.1 误诊、漏诊原因 该病例是典型的临床表现以坐骨神经痛症状，腰椎间盘突出症、梨状肌综合症临床表现也以坐骨神经痛症状，而盆腔骶髂部肿瘤发展到一定程度压迫腰骶部神经丛引起坐骨神经痛症状。盆腔骶髂部肿瘤中，早期是该疾病不易发现，常无特殊不适，待肿瘤生长至一定大小压迫至坐骨神经后，常以坐骨神经痛就诊。以上三种疾病均出现坐骨神经痛，在临床上容易混淆，容易误诊、漏诊。

2.2 疾病特点[5]-[10]

2.3 原因分析 因盆腔骶髂肿瘤在人群分布中较少，往往没有典型的症状，在疾病诊疗过程中，因LDH等常见性、多发性，往往惯性思维，忽略了病史发病情况的询问、体征细节部分的查体，也缺乏对相关疾病的仔细鉴别及病情的准确分析，从上表中也可以看出，虽然在各个疾病中有相似的症状，但在起病、诱发因素、疼痛缓解、疼痛部位及性质等都有不同之处，所以在诊疗的过程中应注意对与常见的不能解释的病史、症状分析，应注意与少见疾病相鉴别。

3 结论

骶髂部肿瘤发生在盆腔内，周围有骨性结构的遮挡，而且起病初期没有典型的症状，往往仅为腰骶部酸胀不适，肿瘤生长相对缓慢，当肿瘤体积生长到一定体积后才会出现临床症状，如骶尾部局限性疼痛、坐骨神经痛、鞍区皮肤感觉异常、大小便功能障碍等，盆腔骶髂部肿瘤中恶性肿瘤比例较高，随着瘤体增大，病程时间延长，手术风险会越高、难度大大增加、出血量会增加、术后并发症也会越多，预后也越差，所以在早期诊断对疾病治疗预后是有决定性的作用，在盆腔骶髂部肿瘤的早期诊断上应注意：1、加强人民健康教育普及，有病尽早就医；2、仔细询问病史，若在常见病多发病的诊疗过程中发现了不寻常，应注意与少见病相鉴别；3、详细的临床体征检查，若长期存在腰腿痛且不明显缓解呈进行性加重的患者，应考虑是否有盆腔疾病存在？加做肛门指检或早期做盆腔CT或MRI检查避免漏诊。

总之，盆腔骶髂部肿瘤发病率较低，但恶性率较高，早期诊治可大大提高预后情况，在临床上需引起重视，避免漏诊、误诊。

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