系统性红斑狼疮患者凝血功能变化6例原因分析

刘自强（四川省医学科学院/四川省人民医院，成都610000）

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多脏器损害的自身免疫性疾病，其血液学变化十分常见，可累计白细胞、红细胞、血小板及出凝血系统，表现为贫血、白细胞减少、血小板减少及血栓形成，有时会误诊为原发性血液病而忽视SLE的存在[1]。本研究检测了本院收治的6例SLE患者凝血指标，如凝血酶源时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fg）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、凝血因子Ⅱ活性（FⅡ：C）、凝血因子Ⅴ活性（FⅤ：C）、凝血因子Ⅶ活性（FⅦ：C）、凝血因子Ⅹ活性（FⅩ：C）、凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）、凝血因子Ⅸ活性（FⅨ：C）、凝血因子Ⅺ活性（FⅪ：C）、凝血因子Ⅻ活性（FⅫ：C）等，并分析了其原因。6例SLE患者PT、APTT、TT均未大于或小于正常参考值3 s以上，无临床意义。6例患者凝血因子活性均出现异常。其中3例患者出现了Fg、D-D、FDP升高，3例患者Fg、D-D、FDP结果正常。其中1例伴肝功能损伤患者出现凝血因子活性检测结果与其凝血常规检测结果严重不符的情况。现报道如下。

表2 6例患者凝血因子活性值检测结果（%）

1 临床资料

2016年9月至12月本院风湿内科住院的6例患者均符合SLE诊断和分类标准［2］。其中1例患者合并严重感染、肝功能异常，编号为4号，其余5例患者排除合并严重感染，肝、肾功能异常，妊娠，创伤，血栓性疾病等可影响凝血系统的疾病。为保护患者隐私，编号为1～6号。由于部分凝血因子由肝脏合成，肝功能异常可能会影响其合成，故为减少实验误差将4号患者标本与其他患者标本一起测定，并分别分析其检测结果。采集6例患者清晨空腹静脉血，用109 mg/L枸橼酸钠抗凝剂，混匀离心后2 h内检测。

所用仪器为 SYSMEX-7500，其中 PT（批号：586904）、APTT（批号：557198）、TT（批号：556820）、Fg（批号：547264）均为其仪器所提供的配套试剂。凝血因子活性测定试剂厂家均为SIEMENS，FⅡ：C（批号：503632），FⅤ：C（批号：504951），FⅦ：C（批号：500750），FⅩ：C（批号：504010），FⅧ：C（批号：547612），FⅨ：C（批号：504116），FⅪ：C（批号：503321），FⅫ：C（批号：503407），氯化钙（批号：539774），标准血浆（批号：503251）。FDP 测定试剂厂家为 sysmex（批号：cr23）。

6例患者中凝血 4项（PT、APTT、TT、Fg）正常 3例，异常3例，但其均为大于参考值3 s以上，6例患者凝血4项检测均无临床价值；6例患者中D-D异常3例，FDP异常3例，见表1。6例患者凝血因子活性检测结果见表2。

2 讨 论

SLE是一种多因素参与的，累及多脏器、多系统的自身免疫性疾病。虽然其病因至今未明，但其对自身凝血功能的影响非常常见。在SLE活动期可产生抗磷脂抗体综合征，表现为动脉或静脉血栓形成，血小板减少，患者血清中可出现抗磷脂抗体阳性及狼疮抗凝物阳性［3］。

本文 6例患者凝血 4项（PT、APTT、TT、Fg）均未大于3 s，无明显临床意义，然而其Fg、D-D、FDP有明显变化，第 1、3、5 号患者 Fg、D-D、FDP 均明显升高。6 号患者Fg、FDP均接近参考上线，其D-D高于参考值但并未高出参考值上线很多。6例患者的D-D变化符合相关文献报道［4-5］。

狼疮抗凝物是一种针对带阴性电荷磷脂的自身抗体或同种抗体，是抗磷脂抗体的一个亚类，其在体外凝血实验中具有抗凝作用，在体内却促凝，被认为是SLE患者血栓形成和复发的危险因素［6］。这也是导致本文6例患者PT、APTT、TT变化不大的原因之一。SLE患者Fg、D-D、FDP 升高符合相关文献报道［7］。

但6例患者Fg、D-D、FDP具有一致性变化，3项中有1项升高时其余2项均升高，3项是否有关联尚需进一步研究。

6例患者均测定了外源性凝血因子活性（FⅡ：C、FⅤ：C、FⅦ：C、FⅩ：C）和内源性凝血因子活性（FⅧ：C、FⅨ：C、FⅪ：C、FⅫ：C），结果发现，第 1、2、3 号患者除FⅫ：C外，其他凝血因子活性均无明显升高，与其PT、APTT检测结果相符，但第5、6号患者凝血因子活性明显升高，与其PT、APTT检测结果不符。4号患者PT、APTT、TT、Fg、D-D、FDP 均正常，但其Ⅱ：C、Ⅴ：C、Ⅶ：C、Ⅹ：C明显降低。

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ依赖维生素K在肝脏合成，4号患者谷丙转氨酶为66 U/L，谷草转氨酶为78 U/L。所以，4号患者Ⅱ：C、Ⅴ：C、Ⅶ：C、Ⅹ：C 降低可能与其肝脏受损相关，符合相关文献报道［8］。但其凝血常规值未能正确反映其体内出凝血状态。

6例患者中1、2、3、4号患者FⅫ：C均低于正常参考值。SLE患者存在广泛的血管病变，血管壁损伤激活了凝血系统，导致纤溶酶原激活抑制物活性增强，抗凝血系统功能减弱，组织纤溶酶原激活物活性显著降低［9］。对血液具有重要调节作用的蛋白系统由蛋白C（PC）、蛋白 S（PS）、凝血酶调节蛋白（TM）及蛋白 C 抑制物（PCI）组成。PC、PS为依赖维生素K在肝脏合成的血浆蛋白。TM与凝血酶结合可激活PC成为活化的PC（APC）；APC能灭活，活化的凝血因子Ⅴ（FⅤa）及活化凝血因子Ⅷ（FⅧa），表现出抗凝血功能，而PS为APC的辅助因子，加速APC对凝血因子FⅤa及FⅧa的灭活，但也可直接抑制凝血因子FⅤa、活化的凝血因子Ⅹ（FⅩa）、FⅧa。SLE 患者 PC、PS活性降低改变了体内凝血-抗凝血的生理平衡，使凝血亢进，易于形成血栓［10］。本文6例患者检测结果与上述研究相符。

本文6例患者凝血因子活性检测均发现明显异常，但其PT、APTT、TT均未出现明显异常，故可认为在SLE患者，尤其患者伴肝功能损伤时单纯进行凝血常规检测不能反映其体内的出凝血状态。在监测SLE患者体内出凝血状态时除检测 PT、APTT、TT、Fg、D-D、FDP外，还应检测其体内的凝血因子活性状态，以便更好地了解患者出凝血情况。