经胸微创房间隔缺损封堵术治疗儿童房间隔缺损

安卓翌，周子凡，刘现民，曹劝省，李佳弟，徐志伟

房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)是最常见的小儿先天性心脏病之一，其发病率约占先天性心脏病的20%～30%，其中继发孔型房间隔缺损(secundum atrial septal defect)占75%以上，原发孔型、下腔型、上腔型和冠状静脉窦型ASD比较少见[1]。对具有手术适应证的患儿，目前主要的治疗方法有3种：在体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)辅助下手术修补术、导管介入封堵术以及非体外循环下经胸封堵术[2]。本文收集了近10 a作者所在医院行非体外循环下经胸封堵术的经验并与体外循环辅助下行ASD修补术的资料进行对比分析，结合文献讨论上述3种治疗ASD方法各自的适应证和优缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1封堵组选取2005年6月至2014年5月符合样本要求的患者105例(河南科技大学第一附属医院49例、河南省安阳市中医院18例和首都医科大学附属北京安贞医院38例)，其中男性56例，女性49例，年龄(7.6±3.2)岁，体质量(21.7±6.7) kg。所有患儿术前诊断为继发孔型ASD，其中合并轻、中度三尖瓣关闭不全者42例，未合并其他心内畸形，体表超声心动图检查示ASD直径(18.5±3.5) mm。入选标准：<14岁的中央型继发孔型ASD患者，ASD直径(17.7±2.4) mm，至少ASD 3个边缘与周围结构距离>5 mm，除轻、中度三尖瓣关闭不全外无其他心内合并畸形，肺动脉高压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。作者采用经胸房间隔封堵器对患儿进行了非体外循环下经胸微创封堵术治疗儿童继发孔型房间隔缺损。

1.1.2体外手术组选取2005年6月至2014年5月常规体外循环下ASD修补术患者102例(河南科技大学第一附属医院36例、河南省安阳市中医院21例和首都医科大学附属北京安贞医院45例)，其中男性55例，女性47例，年龄(8.3±4.6) 岁，体质量(22.3±6.8) kg。所有患者术前经心脏超声明确诊断为继发性ASD，合并轻中度三尖瓣关闭不全者65例，未合并其他心内畸形，体表超声心动图检查示ASD直径(17.1±4.6) mm。入选标准：<14岁的中央型继发性ASD患者，ASD直径大小不限，家属要求行常规ASD修补术者，可合并轻中度三尖瓣关闭不全，未合并其他心内畸形，肺动脉高压<90 mmHg。

1.2多普勒超声心动检查仪器：采用美国GE公司Vivid7 Dimension彩色多普勒超声诊断仪，使用M3S和3 V全容积探头，频率1.6～3.4 MHz，应用Tru-Scan舒适扫查和数据处理平台。经胸心脏超声心动(transthoracic echocardiography, TTE)检查：术前用经胸二维超声四腔心切面观察房间隔总长度、ASD上残缘和下残缘；动脉短轴切面观察ASD前后径、前残缘和后残缘，心房水平分流情况。术后7 d复查评价心脏结构、封堵伞移位、残余分流情况。经食道心脏超声心动(transesophageal echocardiography, TEE)：全麻下经口腔将探头送入食道，通过食管超声心动图在四腔心切面、主动脉短轴切面、双房及上下腔切面观察房间隔的形态、缺损大小、位置、形态和数量以及残缘与周围组织关系等内容。术后心功能检测：术后3个月通过TTE和TEE测量左房内径指数(left atrial diameter index, LAI)、右心室前后径(right ventricular end-diastolic diameter, RVEDD)、右室面积变化分数(right ventricular fractional area change, RVFAC)=(右心室舒张末期面积-收缩末期面积)/舒张末期面积×100%、右室舒张末期容量(right ventricular end-diastolic volume, RVEDV)、右室收缩末期容量(right ventricular end-systolic volume, RVSV)、右室射血分数(right ventricular ejection fraction, RVEF)。

1.3手术方法

1.3.1封堵组全组病例均在气管插管全麻非体外循环下完成房间隔缺损封堵术，方法如下：患儿取仰卧位，将其右胸垫高约30°，在TTE或TEE监测引导下完成手术，术前再次测量ASD的类型、大小及边距数据(图1)，按照患者术中TTE/TEE测量的房间隔缺损长径与横径之中值加上20%计算出试用封堵器的直径，术中根据超声检测结果确定最终所用封堵器的型号。取出封堵器浸泡于肝素水中备用。手术方法：经右侧第四肋间胸骨旁进胸，做2～3 cm小切口，暴露右心房。在右心房前外侧壁行双荷包缝合线，体内注入肝素1 mg·kg-1，激活全血凝固时间(activated clotting time, ACT)>250 s，在荷包中央打孔置入装有封堵伞的输送鞘管，注意将外鞘管斜面端进入右房内并将斜面朝上(图2)，与房间隔平行，在TTE/TEE引导下，将输送器头端经房缺伸入左房，在左房内打开封堵伞的左房侧(大伞)，并往回拉紧，固定于房缺左房侧，再打开右房侧伞(小伞)，超声证实无残余分流后，伞的位置、形态良好后完全释放封堵伞，但不去除控制线(图3)。观察30 min，超声证实封堵伞无变形、残余分流，伞完好包裹ASD的四边后撤出推送鞘管并去除控制线，收紧荷包线并打结，充分鼓肺后，逐层关胸，根据病情决定是否放置胸腔引流管，送ICU病房。术后不常规进行抗凝治疗。

图1 经食道心脏超声显示房间隔缺

A:斜面开口;B:伞打开后的形状。图2 显示房间隔封堵器的传送器

A：心外膜超声心动图；B：经食道超声心动图。星符号是植入封堵器位置。图3 显示房间隔封堵器植入房间隔缺损处的完好形态

1.3.2体外手术组在全麻中度低温体外循环下完成手术。胸部正中开胸，经主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环，在心脏骤停后(部分病例在心脏跳动下完成)显露出ASD边缘，应用绦纶补片连续缝合法修补ASD，全组病例因三尖瓣返流较轻，均未作处理。复温，开放心脏循环后心脏均自动复跳，并行循环，待循环稳定后停止体外循环辅助，止血后逐层关胸，常规放置胸腔引流管，送ICU病房。术后不常规进行抗凝治疗。

1.5随访术后通过门诊复查，与患儿家属通信及电话等方式进行随访，并详细记录复查超声等检查结果，并记录在门诊病历中备查。

2 结果

2.1手术情况本研究根据入选标准，在年龄、体质量以及ASD直径上，封堵组和体外手术组患者具有相似性，两组患者术后均存活良好；就手术完成情况而言，患者手术时间封堵组为(92±20) min，术后引流量为(55±27) mL，而体外手术组分别为(183±32) min(P<0.05)和 (128±44) mL(P<0.05)，并且在封堵组中安置封堵器的时间为(21±8) min，所用房间隔封堵器直径为(24±2) mm，而在体外手术组中体外循环时间为(25.0±6.5) min；就住院时间而言，其中封堵组为(4.0±1.6) d，而体外手术组则为(8.0±3.6) d(P<0.05)。另外，在封堵组中，有3例患者因ASD边缘短小难以成功安全封堵而于术中改为体外循环下右侧开胸行ASD修补术。术后复查心脏彩超和心电图，无残余分流、封堵器脱位、栓塞、心律失常发生。

2.2术后心功能恢复情况通过对比术前及术后3个月左心房及右心室各项常用功能评价参数，进而分析两组患者心功能在手术后的恢复情况，以及两种手术方法对术后心功能的影响。从表1中可见，无论是封堵组还是体外手术组，患者的心功能恢复过程中，术后3个月超声复查中LAI、RVFAC、RVEDV、RVSV、RVEF较术前出现明显改变。

2.3术后随访两组病例均尽可能地长期随访，但仍有少部分病例因联系方式改变而未能继续随访，本研究中最长随访时间长达10 a。其中封堵组术后随访(66±10.4)个月，随访84.76%(89/105)；体外手术组术后随访(72±9.4)个月，随访93.14%(95/102)。随访期内患者均恢复良好，心功能NYHA分级(New York Heart Association)达Ⅰ级，超声均未发现残余漏的情况。

表1 ASD患儿封堵组与体外手术组术前及术后心功能参数对照表

注：①与术前组比较，P<0.05。LAI：左房内径指数；RVEDD：右心室前后径；RVFAC：右室面积变化分数；RVEDV：右室舒张末期容量；RVSV：右室收缩末期容量；RVEF：右室射血分数。

3 讨论

正中开胸心内直视修补术用于常规治疗ASD，该手术对患者损伤大、术中需心肌保护且术后切口不美观。此后随着心脏不停跳下房缺修补术、右侧开胸及胸骨下段切口房缺修补术等相继临床应用，虽在心肌保护、切口美观等方面得到较大改善，但仍需在CPB辅助下进行。CPB不但有创伤和输注血液制品的潜在并发症，还使得血流动力学显著改变，对机体内环境影响明显不利。随着外科微创技术的发展，Amplatzer ASD双伞封堵被广泛应用于临床，其具有安全有效、创伤小、术后恢复快、可回收等诸多优点，远期效果可使得右房、右室变小，右心室功能逐渐恢复[3]。当前经皮介入封堵治疗ASD已取得良好效果[4-5]，但该手术需要在导管室进行，临床适应证较窄，主要适用于中央型的中、小型房缺[5]，并且不适用于年龄≤2岁或体质量≤8～10 kg的婴幼儿，手术中需要大剂量X线照射，导管行径长使得手术难度明显增加。并且若术中发生封堵伞脱落或心脏穿孔患者死亡率较高[1,6]。

近年来，应用介入封堵器非体外循环下经胸微创手术闭合ASD可有效地避免传统手术引起的巨大创伤和介入治疗中的辐射损伤和容易发生并发症的不足，同时能够获得封堵术的上述优点，临床上取得了良好效果[7-10]。Chen等报道了182例继发孔型房间隔缺损患者，年龄从3个月至62岁，应用经胸微创封堵术进行治疗，封堵器的尺寸范围是6～48 mm，术后仅出现23例短暂性心律失常和15例胸腔少量积液，2例术中心脏骤停患者经抢救均获成功，5 a随访结果没有复发、血栓形成和封堵伞脱落[11]。为进一步研究非体外循环下经胸微创封堵术与传统体外手术治疗ASD患者病例的临床治疗效果，选择207例患儿对术中与术后治疗情况详细观察，研究发现封堵组在手术持续时间、术后引流量以及总体住院时间方面较常规体外循环下房间隔修补术明显缩短或减少，其原因与介入封堵术给患儿带来的损伤小、术后恢复增快有直接关系。

ASD主要导致右心呈现高容量负荷和高动力状态，因此，患者术后右心室功能评估对于术前病情评估、手术干预效果以及预后进展都具有重要价值，亦是评价本研究中两种手术方式的重要观察内容。本研究对比术前及术后随访3个月时左房及右心室功能，结果表明治疗前RVEDD、RVEDV均出现明显增大，尽管尚未明显影响到RVEF，其原因可能是右心室处于代偿期内。手术干预后左向右分流被阻断，致右心压力开始下降并逐步恢复至正常水平，故术后RVEDV和RVSV持续下降，而术后3个月时右心功能重要指标RVFAC和RVEF明显升高也说明经手术治疗后患儿右心功能得以明显恢复，回流到左心室的血液明显增加，使得左心室前负荷恢复，室间隔协调左心室作功，进而对左心大小、容量发生改变，如本研究中LAI在术后出现下降。因此，术后随着患儿血流动力学紊乱的纠正，心功能的各项指标出现明显变化和改善。另一方面，封堵组与体外手术组术后3个月的心功能观察指标并无明显差异，说明两种术式达到类似的治疗效果。

经胸微创房缺封堵技术适应证相对较宽，基本不受患儿年龄和体质量的限制，术前应用超声心动测量ASD以选择合适的封堵伞。有研究认为TEE对ASD缺损口大小、残缘情况的评估更接近缺损实际且优于TTE[12]，也有研究表明TTE联合胸实时三维超声心动图(real time three dimensional echocardiography, RT-3DE)也能获得与X线引导相当的效果[13]。目前房间隔缺损封堵器多数由镍钛合金和聚酯类材料制成[14]，作者目前采用的微创ASD封堵器(图2)是由钛合金丝编制而成的双面伞，由大伞、小伞和轴组成，伞中固定了绦纶片。大伞(左房伞)置于ASD的左房面，小伞(右房伞)置于右房面，并配套了经右房输送器和释放器。术中应将外鞘管斜面端进入右房内并将斜面朝上与房间隔平行，在食管超声引导下，将输送器头端经房缺伸入左房，切记不能伸入左室内或冠状静脉窦内，在释放伞前一定要明确传输器头端的准确位置。放置封堵伞时应注意伞的边缘勿压迫二尖瓣瓣叶，否则可造成二瓣瓣叶被磨破或出现增生变形，出现二尖瓣返流。另外，伞的形态要适中，呈扁平状(图2)，并将房缺的边缘包裹好，不易脱落。本组中除3例术中发生脱落后即时改行常规心脏直视手术外，未发生二尖瓣受损情况。但该技术的随访时间尚短，其远期并发症，尤其是后期心律失常和心房功能状态，亟待密切观察和评价。

如果术中发生伞脱落不能回收时可立即改行常规心脏手术，有效保证患者安全。作者使用特制的输送器，通过胸部微创切口直接对准缺损部位放置，如果放置失败，可收回封堵器，延长切口，采用右侧开胸体外循环手术补救。