经括约肌间瘘管结扎术治疗高位单纯性肛瘘的临床效果

周京贻，王志良

（江西省抚州市中医院，江西 抚州 344000）

肛瘘是一种临床常见病，多用手术方法治疗。其中，所谓高位单纯性肛瘘，实为在瘘管外括约肌深层的上方，只有单一管道的肛瘘，若施治不恰当，容易损伤括约肌，引发程度差异性的排便失禁，为临床难治病，临床中已有多种施治方法[1]。本次研究针对本院于2015年5月～2016年5月收治的73例高位单纯性肛瘘患者，分别采用经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）与切开挂线法治疗，比较两者效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院于2015年5月～2016年5月收治的73例高位单纯性肛瘘患者作为研究对象，纳入标准：均与《肛瘘临床诊治指南》中相关诊断标准相符[2]；不存在手术禁忌证；有稳定的瘘管状态；长度≥3 cm，且近期（3个月内）未接受手术或专科仪器等治疗；病史均＞1年，既往均有程度差异性的肛周脓肿病史及反复性肛门溢液症状表现；所选取患者均了解本研究，且签署有知情同意书。排除标准：伴有溃疡、克隆病、结核等特异性感染者；伴有心功能不全、高血压、急性传染病、严重贫血、心脏病者；妊娠期产妇及经期妇女。将所有患者依据手术方式不同分为观察组（35例）和对照组（38例），观察组中男25例，女10例，年龄21～57岁，平均年龄（46.8±5.9）岁；对照组中男27例，女11例，年龄20～61岁，平均年龄（46.9±5.8）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 术前，两组均开展磁共振、肛门指诊检查，细致了解患者瘘管的基本走向及具体位置。术前常规备皮，以灌肠方法将肠道清理干净。手术过程中，行椎管内麻醉，根据患者病情实况，取左侧卧位或截石位。

1.2.1 观察组 首先自外瘘口处，用探针以缓慢速度探入，直至内瘘口，然后探出，明确有无侧支情况。于沟瘘管处（括约肌间），将括约肌间沟实施切开操作，作一个弧形切口，长度约为1 cm，以向下方向将组织分离，使瘘管呈暴露状态。将探针匀速缓慢退出，于瘘管进至内括约肌下缘位置处，便可根据具体情况，将瘘管切断，在近内括约的断端处，用3-0可吸收线，以贯穿方式缝扎。然后将外口处作为中心，顺其边缘，做一切口（圆形），用电刀将管壁与周围组织实施分离，最后顺着瘘管方向，对瘘管组织实施潜行剥离，将瘘管上方皮肤保留，另将此区域正常皮下组织保留，剥离瘘管，直至括约肌间沟处。从外口处，将所分离的瘘管牵出；常规创面止血，生理盐水冲洗伤口，用上述同型可吸收线，实施括约肌间沟处切口的缝合处理。于伤口外口处，用油纱填塞引流，完成手术。术后，叮嘱患者多摄入半流质食物，控制排便，时间为2 d。常规预防伤口感染（抗生素静注）。术后次日，便后换药，确保局部始终保持干净、清洁状态，禁坐浴，时间1周，1周后，高锰酸钾坐浴，每天2次。

1.2.2 对照组 用探针自肛瘘外口处进入后，以轻柔动作顺着瘘管走行，从内口位置处，把探针自然穿出，将内口与外口之间的皮肤切开，将外口瘢痕切除，另将部分低位瘘管组织切除，在探针的下方出，系一条丝线（10号）与橡皮筋，运用血管钳将橡皮筋夹住，然后适当拉紧，利用丝线结扎位于血管钳下方的橡皮筋，并将其固定在肛门周围。再次利用探针进行探查，若无其他瘘管分支，则可用凡士林纱布条，对创面实施填塞处理，外面同样用无菌纱布进行包扎与固定。术后，叮嘱患者食用半流质食物，控制排便，每天2次，抗生素用法、目的同对照组，高锰酸钾坐浴、每天换药同上。术后第5天，如果结扎处已比较松弛，将缝线收紧，橡皮筋继续切割组织，直至脱落。

1.3 观察指标及评定标准 高位单纯性肛瘘均遵照中华中医药学会外科学分会肛肠外科学组于2004年所制定的肛瘘诊断标准：管道仅一个，行径位于外括约肌上方，内口在肛窦部。①肛瘘疗效标准。依据肛肠学术会议所制定的肛瘘疗效标准进行评定[3]：若患者体征、症状均已经消失，创口已愈合，即痊愈；若患者体征、症状得到明显改善，创口仍没有愈合，即有效；若体征、症状治疗前后没有改善，分泌物仍不断溢出，即无效。总有效率=（痊愈+有效）/总例数×100%。②疼痛程度评定标准[4]。运用语言评分标准（VRS），依据患者疼痛主诉的程度差异，将其划分为4个等级：若疼痛已完全消失，即0级；若疼痛可忍受，但不对睡眠造成影响，即I级（轻度疼痛）；若疼痛显著，需服用止痛药镇痛，已对睡眠造成干扰，即Ⅱ级（中度疼痛）；疼痛显著且剧烈，无法忍受，需用麻醉类药物来镇痛，严重干扰睡眠，患者伴有植物神经紊乱（易怒、烦躁等），即Ⅲ级（重度疼痛）。③肛门功能评定[5]。用国际Wexner评分总分，对肛门功能变化情况进行评定，总分为20分，正常：0分；完全性肛门失禁：20分，分值越高，表明肛门失禁程度越严重。术后进行为期3个月的随访工作，对比两组术后疼痛程度、术后中位肛门功能评分、手术时间、术后疼痛持续时间、创口愈合时间、瘢痕面积、治疗效果以及复发率。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2或U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后情况对比 观察组术后疼痛程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组中位肛门功能评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后情况对比

2.2 两组手术各指标对比 两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者疼痛持续时间、创口愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组瘢痕面积少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组治疗效果及复发率对比 观察组痊愈率为51.43%，对照组为42.11%，两组比较差异无统计学意义，见表2。观察组复发2例，对照组复发1例，两组术后复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.432，P＞0.05）。

3 讨论

手术为治疗肛瘘的常用方法，而在手术方法体系中，又可分为多种类型。针对高位肛瘘手术而言，其基本治疗原则为：引流通畅，消除瘘管，并基于此，最大程度降低括约肌损伤，保护肛门功能，尽量维持肛门原有形态。针对高位单纯性肛瘘而言，减少瘢痕组织所造成的肛管缺损，保护肛门外括约肌与内括约肌，乃实施治疗的关键步骤[6-7]。所以，保护括约肌手术，以及肛瘘保留括约肌，已经成为临床治疗高位单纯性肛瘘的研究重点与热点。

表2 两组手术手术各指标对比（±s）

表2 两组手术手术各指标对比（±s）

组别观察组对照组t值P值例数35 38手术时间（min）21.3±1.9 20.5±1.8 1.910＞0.050瘢痕面积（cm2）1.23±0.19 2.63±0.24 26.867＜0.050疼痛持续时间（d）2.9±1.2 14.0±1.4 34.533＜0.050创口愈合时间（d）26.1±1.8 40.6±2.7 26.573＜0.050

表3 两组治疗效果对比

在治疗肛瘘的各种手术方法中，肛瘘切开挂线为最为常见、常用的手术方式。但凡主管贯穿耻骨直肠肌或外括约肌深层以上的管道，其与直肠内口处于连通状态的部分，通过橡皮筋挂线疗法的运用，将高位括约肌均速、缓慢拉开。其有着比较高的治愈率以及较低的复发率，另外，因对括约肌进行的是慢性的切割，因此，不会出现诸如肛门失禁等并发症，当前，此术式以在各医院得到广泛应用，但需指出的是，因挂线处有明显性疼痛，且疼痛持续的时间比较长，因而会给患者带来巨大痛苦[8-9]。近年，虽然临床对各种肛瘘手术方式进行了持续改进与完善，但是，对于肛瘘手术而言，要想既能根治疾病又想保留肛门的原有功能，乃是难以实现的，主瘘管挂线处理仍然是一种首选治疗方案。2006年，Rojanasakul设计出了一种新型手术方式，即经括约肌间瘘管结扎术（LIFT），对于此术式而言，其以肛腺感染学说为基础，入路位置为括约肌间沟，将瘘管分离后，于内括约肌处，对闭合瘘管实施缝扎操作，最终实现内口下方肛腺的闭合[10]。此术式对肛门括约肌几乎不会造成损伤，通过对括约肌间沟瘘管的结扎闭合，能使内口下方相应肛腺组织实现闭合，因而达到恢复肛门局部原本解剖生理结构的目的与效果[11]。

由本次研究结果可知，观察组术后疼痛程度、中位肛门功能评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术时间比较差异无统计学意义；观察组患者疼痛持续时间、创口愈合时间、瘢痕面积均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组痊愈率、复发率比较差异无统计学意义。由此表明，高位单纯性肛瘘患者采取LIFT治疗，疼痛持续时间段，愈合快，能够较好的保护肛门功能。而在复发率及治愈率方面，尽管本次研究量小，整体随访时间段，但本研究能够为后续大样本研究提供研究思路与方向。另外，本次研究所选取病例均为高位单纯性肛瘘，针对高位复杂性肛瘘，当前仍主要采取挂线手术治疗，LIFT手术仍存在局限性，高位复杂性肛瘘效果更好，因而仍需深入进行研究。

综上所述，高位单纯性肛瘘患者采取LIFT治疗，术后疼痛轻，创口愈合快，复发率低，治愈率高。