档案管理创新在等级医院评审中的重要作用

王青，王永锋，侯慧卿，赵海静，贾漪涛

（河北省人民医院，河北 石家庄 050051）

河北省人民医院2012年11月开始启动三级甲等综合医院评审工作，在评审工作中，以大量扎实的医教科护研工作为基础，各部门资料型档案的创新建立与管理，也是保证评审工作顺利通过的决定条件之一。下文就资料型档案制作和管理在三级甲等综合医院评审中的重要性进行解析探讨[1]。

1 评审之前医院档案管理现状分析

1.1 等级医院评审 由第三方机构或组织按照一定的质量与管理标准体系，对某一医疗机构的医疗、管理、服务等全方面进行评估[2]。2011年版的原卫生部颁发的《三级综合医院》评审标准条款说明要素与方法，详细解读了优质医院评审工作的依据，也作为各级各类医院评审的重要指标。而评审标准中，636个评审条款涉及的大量资料型档案制作和管理是三级甲等综合等级医院评审的基础工作，是保障评审工作顺利进行的前提条件[3-4]。

1.2 医院评审工作中档案管理现状 ①各科室档案日常管理意识不强，几乎没有系统的记录日常工作档案，现有的工作记录零散且不系统，档案利用率较低[5]；②临床医务人员对日常工作中的记录、收集及管理意识较薄弱，在医院评审初期，科室没有规范记录已经完成或正在进行的工作，难以找到评审支撑的原始资料，与医院评审的痕迹管理要求有较大的差距；③管理分散，档案收集整理较为困难；④管理制度不健全，没有较为全面的质量管理标准；⑤医院各科室资料型档案管理薄弱，科室没有指定的档案管理人员，使评审初期，资料型档案管理责任不清，大量的资料需要规范、整合、衔接，与评审标准相比差距较大。因此，采用有别于传统档案整理的新方法、建立新的医院各部门资料型档案的管理新模式，并在此基础上形成资料型档案持续补充完善的良性循环发展机制很有必要[6-7]。

2 医院评审工作中资料档案化管理的创新性工作探讨

2.1 档案管理理念的创新 传统档案的管理，主要注重于“收集”和“利用”，而本文是在医院评审过程中，将档案管理发展上升到医院文化建设的高度。在医院文化管理的整体要求和规划下，完善档案管理职能，如根据评审工作需要，医院质控管理层组织全院掌握标准条款要求、熟悉医院管理流程的人员，成立了“等级医院管理办公室”。各相关科室编制等级医院评审手册、医院工作人员岗位职责汇编、各级医疗质量管理文件、医院突发事件应急预案手册、规范各科室工作记录的格式、表单。以往，医院对文件的管理观念比较淡漠，在医院中使用的管理文件有些年代久远与现代管理不相适应或可操作性差。为此，医院根据新的标准建立统一格式、结构、标识的文件化体系，对文件的下发、复印、保管、修订、使用、回收等过程加以控制，使医院文件化体系的规范化管理得到保证。同时由相关部门编撰的“等级医院评审教战手册”、“河北省人民医院文化建设实践”等书籍，也对全员起到了指导作用[8-9]。

2.2 档案管理模式的创新 由于长期以来，传统档案管理部门缺少统一的标准化、规范化管理。2002年，医院首次引进ISO9000国际质量管理体系，其中关于档案管理也一直沿用此标准。此次评审，医院正式将新版ISO9001：2000中PDCA戴明环管理模式引进评审工作中，使持续改进的思想贯穿整个过程。在过程控制中，不断自我完善医院工作，提高档案利用率。在这个资料档案收集管理的过程中，由等级医院评审，管理办公室牵头，组织全院各科室，按照标准要求，对收集的资料档案分类组卷，建立自评表格标准化模板，严格要求书写格式书写（见图1）。完成了综合管理、医疗药事管理、护理管理、院感管理等几个方面的资料档案收集，并装入统一要求的资料盒内，卷盒封面标明类号和及资料目录，卷内评审资料按照目录顺序装订，并配有透明软质封面，注明序号和标题，为评审工作快速、准确查找资料提供了有力保障。

图1 资料档案收集规范化要求

等级医院评审中，本院资料型档案的标准化收集及管理，不仅增强了对评审条款的理解，也提高了标准化、规范化评审的过程，是一项有利于医疗服务持续改进的工作，为下一步医院精细化管理奠定良好基础。

2.3 档案组织机构的创新 在三级综合医院的评审，各科室准备迎查过程中，资料档案没有统一管理标准和模式，档案分类不清晰、不系统、不完善、资料混乱、不便于查找、随意性强，许多科室资料还是空白等诸多问题逐步凸显。建立相应的医院、科室档案负责组织机制是迎查初期的首要任务。医院关于科室档案管理负责制一码、二码、三码的建立，定期读书会的不断完善，从根本上解决了当时突出的问题。

具体做法是从领导改变档案管理理念上入手，医院组建相应的组织机构，成立由主管医疗副院长为牵头的责任者，分管各部门工作的副院长为各小组责任人，各科室负责人为成员的资料档案管理工作及迎评委员会。搭建起主要领导负总责，分管领导亲自抓，资料档案人员具体管的组织机构。建立资料档案一码、二码、三码负责人制度，一码责任人主要职责是总协调为主。二码责任人的主要职责是：①本部门管理有哪些制度和流程；②所管理的业务有哪些控制指标，数值的计算与把控；③本专业在同行中所处的位置，监督执行资料档案的建立、收集及复核，把控科室迎评全局工作等。三码负责人的主要职责是：①具体条款的资料起草、整理、收集、归档、管理；②解说各条款的实际工作及佐证资料的收集、整理等各项工作。经过调整后的组织机构，形成纵向责任制，横向有人抓的管理网络模式，基本实现全院各科室全员、全方位、全过程参与资料档案整理及迎评工作中。

2.4 档案内容的创新 在临床科室工作任务较重的情况下，不断完善科室评审内容资料档案的完整性、规范性和系统性，并统一规范相应的制式模板，对模板中的书写细节规范化，包括标题及内容的字号大小都作出明确的书写说明，从而有利于各科室资料档案的准备及完善。行政管理档案根据评审工作要求，加强了对相关科室的指令性文件的督办、收集、管理和检查性工作。医院大规模、大范围地组织相关人员学习“什么是追踪方法学”、“追踪方法学实例”和“《追踪方法学》，PDCA运用贯穿评审工作全过程，各科室产生了大量的PDCA管理实例作为归档资料，为医院精细化管理提供了有效的管理工具及案例资料。

2.5 档案质量的创新分析 在迎接等级医院评审工作中，档案质量的高低，决定着评审工作的结果。医院采用专门机构负责，将等级医院评审中涉及的任务指标及整改措施逐级分解细化到具体人员及部门，列出准备资料清单，由各组分别负责收集，并将汇集的评审资料档案化管理，统一标准及样式，使检查人员查看资料，一目了然。同时设置各科室资料档案专人负责制，利于档案的查找利用和后续完善资料档案的质量[10-11]。

3 分析、对比代表性科室对资料档案保存利用的情况

3.1 建立医学装备管理档案 在此次评审周期中，本院设备处的医疗设备档案规范建立、规范管理、收集利用等工作走在了医院各科室的前列。评审工作结束后，设备处完善规范的医疗设备档案管理经验，受到了评审专家的一致好评，并作为管理经验在卫生系统进行推广。评审初期，医院各科室设备档案管理存在不统一、不完整的问题，为使本院医学装备档案管理规范化、标准化，根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的要求[12]，特制定《医学装备管理档案明细》，将医学装备档案分为医学装备文书档案、医学装备技术档案，摆放顺序自下而上，同类资料按照时间顺序排序等规范医疗档案管理的工作，见表1、表2。

3.2 医疗质量与病案首页的管理提升 在病案管理与医疗质量评审上，评审小组在医院现有所存储的数据基础上，启用了“大数据”信息分析手段，用科学的数据分析方式，对病历质量、单病种死亡率、手术术后合并感染、抗菌素使用等医疗管理内容进行了综合数据分析，通过这些分析，科学客观地引导出精细化管理的理念，也引申出医院在病案管理、医院信息化建设工作方面存在的不足之处。同时组织相关人员编撰了《河北省病历书写规范》（2013年版）、《河北省人民医院住院病案首页应用指导手册》（2017年版），不断加强临床医师规范病历书写能力，提高了医师头脑中对病案使用与医疗质量之间的重要关联性的意识[13]。

表1 医学装备管理档案明细

表2 其他设备技术资料

3.3 护理工作 护理评审条款有59条，评审的标准是融在医院评审的各个项目中，资料收集整理分布在各个病区。在近三年的4次评审工作中，护理部主要完善了组织管理体系，从分管院领导到科室资料档案负责人，都有明确责任分工。护理人员配备上从更多强调医护比、床护比到逐渐强调护患比（每名责任护士分管伤病员数≤8人）。强调护理工作中的质量持续改进，完善护理安全管理组织体系等工作。随着迎审中护理工作的不断完善，统一规范各病区评审资料档案8类，病区并设立专门资料档案管理人员2～3名，逐步引导全院护理工作向重质量、重安全、重服务、重绩效的方向上发展[14]。

4 与传统资料档案收集整理利用情况比较

与传统的档案收集、整理、利用相比较，作者认为创新点在于：在资料档案准备过程中，采用有别于传统档案整理的新方法，建立新的医院各部门资料档案的管理新模式，并在此基础上形成资料档案持续补充完善的良性循环发展机制。医院各部门启用了大量从未使用过的资料整理、规范、收集手段，并近几年三级综合等级医院评审中注重运用追踪方法学来开展检查（PDCA），提高对医院整体质量的量化评价和动态监管，从而提升医院质量管理水平。具体包括：不断加强临床科室档案人员队伍建设，完善档案管理组织及资料档案的归档制度，充分利用PDCA追踪方法学持续改进资料档案的收集、整理及利用，以评促改，以评促建的发展趋势[15]。

5 结论

2012年本院开始等级医院评审工作，经过国家卫生部评审1次，省级评审3次。就医院评审工作而言，通过医院三级等级综合医院复审工作之后，医院各部门已经建立起系统的资料档案管理体系。在医院质控部门牵头管理下，本院已把资料档案的完善补充和利用列入医院的长期规划，并纳入目标管理中[16]。从评审初期培训阶段，医院就在资料档案的管理上建章立制，使各部门在原先档案保存的基础上，按照评审要求，规范、提高和完善评审中产生的大量资料。这些资料档案化的有效保存、完善及利用，使河北省人民医院在今后的管理工作中，走上了综合性、精细化管理之路，同时也促使河北省人民医院走在了河北省三级等级综合医院评审工作的前列[17]。