脓毒血症患者应用局部枸橼酸抗凝血液净化治疗观察及护理研究

彭国辉

（湖北省中医院血液净化中心，湖北 武汉 430061）

脓毒血症是临床常见病类型，其主要指的是感染导致的一种全身炎性反应综合征，目前尚未完全明确其发病机制。血液净化技术可快速、直接清除患者体内有害物质，使危重患者生存率得到显著提高。凝血系统在脓毒血症发生、发展过程中作用明显，且与炎症反应之间具有相互促进的功效，二者共同作用下引起脓毒血症。相关研究发现[1]，50%以上的脓毒血症患者伴随明显的凝血因子异常现象，其中DIC（弥散性血管内凝血）的发生率和病死率分别高达20%、65%[2-3]。为评定枸橼酸抗凝治疗技术配合科学全面护理指导对本病的临床疗效，本文选取本院收治的56例脓毒血症患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2017年4月～2018年2月收治的56例脓毒血症患者作为研究对象，所有患者均符合美国危重病医学会制定的脓毒血症的相关临床诊断标准[2]并经临床相关检查确诊，纳入标准：与上述脓毒血症诊断标准相符合；患者自愿参与，签署知情同意书。排除标准：入院时间在48 h以内；肝肾功能严重不全或障碍；无法复苏终末期；依从性不佳或拒绝配合治疗。其中男27例，女29例，年龄34～52岁，平均年龄（57.9±1.5）岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用经股静脉留置单针双腔导管为患者进行治疗，选择滤器为M1000型的血滤机及与之相匹配的管路，选择4 000 ml的置换液。将管路安装好后，对CVVHDF模式进行设置，应用枸橼酸抗凝剂，管理以12.5 U/ml的肝素水进行冲洗，完成预充后进行≥30 min的浸泡，再采用生理盐水对管路进行冲洗。将枸橼酸液安装在PBP泵上，将初始速度设置为3.0 mmol/h，以患者病情为依据将血流量设置成120～180 ml/min，透析液速度调整为1 000～2 000 ml/h，连续进行3～18 d床边血液净化，对脱水量进行调整时，应以患者容量负荷为根据。

1.2.2 护理方法 ①强化病情观察和监测护理：严密监测患者的生命体征变化，主要包括体温、脉搏、意识、血压、呼吸、血氧饱和度、心率等，如果患者病情出现变化，需要即刻告知主治医生，并配合其做好抢救；按照正确方法采集血标本；对血气分析、电解质肝肾功能、凝血全套等相关阳性检验指标进行高度关注。按照不同的标本采集方法采集钙离子浓度和血液净化管路中钙离子浓度；对置换液以及透析液流速进行合理调整，观察和记录患者体温情况；对于低血压尤其是上机治疗30 min内低血压的患者，非常有必要评估容量负荷；特殊需要的情况下，可遵医嘱给予血管活性药物进行治疗；对出入量进行严格观察和记录，并对24 h出入量情况进行统计；②舒适指导：危重患者基本上丧失了自理能力，患者进行血液净化治疗过程中，需要对肢体活动进行限制，肢体需要在功能位处正确摆放，加强基础护理指导，床单要始终保持整洁、干净状态，病房要定时通风换气，以提高患者舒适感；将床头适当抬高，以便痰液可以顺利引流，给予患者鼓励和支持，使其可以勇敢的进行自我表达，尽可能减轻其负性情绪，树立治愈疾病的信念，改善其心理舒适程度；③做好管理维护及护理：对管路进行正确安装，并将各螺纹管口拧紧，通过预充促使管理实现完全肝素化，对管路进行妥善固定，防止其出现脱落、扭曲、打折现象；协助患者进行体位改变后，需要对动静脉端压力进行密切观察，防止回血或引血不畅情况出现，使管路内压力出现改变或泵无法维持正常运转，必要时可对管路进行冲洗，并且机器要始终保持正常运转。对各项报警进行及时处理，保证血泵始终运转，避免出现机器停运现象，做好防止管路凝血的措施；④抗凝护理要点：血液凝结过程中，钙离子具有显著性作用，局部枸橼酸抗凝主要作用在于整合管路中血液的钙离子，使溶解性难度大的复合物枸橼酸钙随之生成，对管路中血液钙离子进行控制，可防止凝血酶原转化为凝血酶，对管路中血液聚集产生不良影响。但管路中血液回输给患者时，必须额外补充含钙溶液，使患者体内钙离子浓度均衡得到保证，以上血液不存在抗凝功效；机器运转过程中需要对离子钙浓度、活化凝血时间等进行检测。输入枸橼酸之前进行管路抽取，以滤器前钙离子的浓度将体内凝血状态反映出来；在滤器后补钙前进行管路抽取，以滤器后钙离子浓度将体外凝血状态反映出来。分别在上机2、4、8 h后对滤器前、后钙离子浓度变化进行观察。将体外滤器后血液活化凝血时间大治疗前140%或体外循环静脉端离子钙达到0.5～0.4 mmol/L作为抗凝目标，以体内离子钙水平调整补钙速度，防止出现体内钙浓度显著升高的情况。

1.3 观察指标 对血液净化48 h前后的血肌酐值、血清钙值和APACHEⅡ评分进行观察并分析比较。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后血清钙值与治疗前比较差异无统计学意义；治疗后血肌酐值、APACHEⅡ评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后血清钙、血肌酐值及APACHEII评分比较（±s）Table 1 Comparison of serum calcium,serum creatinine andAPACHE II scores before and after treatment(±s)

表1 治疗前后血清钙、血肌酐值及APACHEII评分比较（±s）Table 1 Comparison of serum calcium,serum creatinine andAPACHE II scores before and after treatment(±s)

APACHEⅡ评分（分）28.56±4.21 26.14±6.32 2.384 7 0.018 8时间治疗前治疗后t值P值例数56 56血清钙（mmol/L）2.04±0.32 2.08±0.27 0.714 9 0.476 2肌酐（μmol/L）424.61±143.57 195.91±110.82 9.436 3 0.000 0

3 讨论

就目前而言，临床方面对脓毒血症还未确定特异性的治疗方案，血液净化因为可将患者体内有害物质快速清除，故此种支持疗法在脓毒血症中比较常用[4-5]。在开展血液净化治疗工作中运用局部枸橼酸抗凝技术，同时配合病情变化、生命体征观察、舒适护理干预、加强管路维护指导、抗凝措施等临床护理，可显著提高抗凝效果和安全性，对肾功能进行有效改善，进而达到提高患者生存率的目的[6-7]。APACHEⅡ评分和脓毒血症患者病死率呈现出正相关，其得分越高，患者的病死率也会随之升高[8-9]。血肌酐作为对肾功能进行检测的常用性指标，其可对枸橼酸体外抗凝效果和血液净化技术是否有利于改善脓毒血症患者的肾功能进行评定[10-12]。同时,体内血清钙离子会直接参与到血液凝血酶原激活之中，其对凝血系统作用于脓毒血症患者的病情发展具有直接影响，准确把握血清净化管路中钙离子浓度具有至关重要的作用[12-15]。本次研究发现，治疗前后血清钙变化不明显，但治疗后血肌酐值、APACHEⅡ评分均明显低于治疗前（P＜0.05）。

综上所述，应用局部枸橼酸抗凝血液净化治疗联合针对性护理干预可显著提高脓毒血症患者的临床疗效，提升肾功能，改善生存质量。