血液净化用动静脉穿刺套管式留置针效果观察

陶玲玲，姬晨娟，李敏

（南昌大学第一附属医院血透室，江西 南昌 330006）

维持性血液透析是肾功能衰竭患者维持生存的重要治疗方式，而动静脉内瘘被称为维持性血液透析的“生命线”［1］。内瘘穿刺是血液透析的首要治疗步骤，该步骤主要是建立血管通路，以保障透析时所需要的血流量［2］。血液透析需每周2次以上，每次持续4 h，长期反复穿刺内瘘容易引起穿刺点及周围组织血肿、血管瘤、血栓形成、内瘘狭窄等并发症[3]。据资料显示，日本自1997年应用套管式留置针以来，穿刺相关并发症明显下降［4］。目前国内动静脉内瘘穿刺主要工具是一次性穿刺金属钢针，很少有应用套管式留置针的报道，本科观察了套管式留置针的应用效果，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月～2017年12月在本院确诊为慢性肾衰竭尿毒症并采用动静脉内瘘行维持性血液透析的患者40例，套管式留置针组男12例，女8例，年龄26～73岁，平均年龄（38.5±7.2）岁，导致原发疾病中慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病6例，高血压肾病5例，多囊肾1例，透析时间0.5～16年，平均透析时间（5.3±12.4）年。金属钢针组男11例，女9例，年龄34～66岁，平均年龄（43.2±6.1）岁，导致原发疾病中慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病4例，高血压肾病4例，透析时间1～20年，平均透析时间（15.4±4.3）年。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：自体动静脉内瘘，透析时间＞3个月；透析频率为每周2～3次，每次4小时，血流量≥200 ml/min；内瘘无并发症。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 观察期每例患者前后接受两种不同方法，前10次采用套管式留置针（日本美德医疗17G Supercath CLS）；后10次采用一次性内瘘穿刺钢针（大连JMS16G透析穿刺金属钢针）。由内瘘小组或取得血液净化专科护士6人组成的研究小组进行穿刺，且穿刺套管针及钢针的次数前后一致。

1.2.2 穿刺及治疗方法 套管式留置针组操作方法：采用日本美德医疗17G Supercath CLS套管式留置针，先评估静脉血管，皮肤消毒直径＞5 cm，取下针套，旋转松动外套管，使针尖朝上，绷紧穿刺处皮肤，固定静脉，右手持留置针，在血管的上方，使针头与皮肤成15°～30°角进针。见回血后压低角度，顺静脉走向再继续进针约0.2 cm，以保证软管也进入血管内，松开止血带，确定穿刺成功后，左手固定针管，右手拔出针芯，用胶布固定，略松针尾肝素帽，以排除针内空气，立即拧紧肝素帽。穿刺动脉血管同静脉。传统金属钢针操作方法采用常规穿刺、固定、引血流程。两组患者均采用费森尤斯4008S血液透析机，血流速度200～350 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周2次或3次，每次4 h。

1.3 观察指标 ①平均动静脉压力的测定：当血液流速在250～350 ml/min之间时，比较同一患者在同一流速时分别使用套管式留置针和金属钢针的动静压数值，分别记录上机后血流速度稳定后及透析后3 h的动静脉压，用A0、A3 h，V0、V3 h表示；②疼痛感：运用疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS）[5]对患者穿刺时的主观感受进行评分，分数值为0～10分，其中0分表示无痛，10分表示剧痛；③舒适度：从穿刺到透析结束患者对穿刺部位的主观感受进行自我评分，分数值为0～10分，其中0分表示舒适，10分表示极为不舒适；④肘部活动度：根据患者肘部可自由弯曲程度来评分，其中不能弯曲为0分；可以稍微弯曲（＜45°）为1分；可以较大程度弯曲（45°～90°）为2分；可以完全弯曲为3分；⑤两种穿刺针的不良反应记录，主要含有穿刺点渗血、过敏、血肿等。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流速度及平均动静脉压力和疼痛感、活动度、舒适度比较 同一血流量时，套管式留置针在透析过程中的（A0、A3 h）的动静脉压力明显低于金属钢针，差异有统计学意义（P＜0.05）；透析中的舒适度、肘部活动度套管式留置针优于金属钢针，差异有统计学意义（P＜0.05）；穿刺时痛感两组比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者血流速度及平均动静脉压力和疼痛感、活动度、舒适度比较（±s）Table 1 Comparison of blood flow velocity,mean arteriovenous pressure,pain,activity and comfort between the two groups(±s)

表1 两组患者血流速度及平均动静脉压力和疼痛感、活动度、舒适度比较（±s）Table 1 Comparison of blood flow velocity,mean arteriovenous pressure,pain,activity and comfort between the two groups(±s)

穿刺针组金属钢针组套管式留置针组P值例数40 40血流速（ml/min）256.20±32.03 255.63±32.33＞0.05 A0（mmHg）-130.35±20.32-100.32±21.35＜0.01 A3 h（mmHg）-135.25±21.43-102.46±21.33＜0.01 V0（mmHg）125.51±21.38 95.51±20.35＜0.01 V3 h（mmHg）127.37±20.45 95.71±20.65＜0.01疼痛感（分）2.50±1.45 2.52±1.32 0.651活动度（分）1.23±0.74 2.85±0.65＜0.01舒适度（分）3.55±1.35 1.27±1.54＜0.01

2.2 两组穿刺不良事件发生情况 穿刺相关不良事件的发生率套管式留置针优于金属钢针，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组穿刺不良事件比较（n，次）Table 2 Comparison of the two groups of adverse events of puncture(n，second)

3 讨论

动静脉内瘘是目前公认维持性血液透析患者最常用的永久性血管通路[6]。一个理想的内瘘是可以减少长期反复穿刺给患者带来的痛苦，同时提供透析时所需的血流量，保持血流通畅，并发症少等[7]。影响动静脉内瘘使用期限的原因很多，除了患者自身的血管条件，长期穿刺是影响动静脉内瘘血管损伤的重要原因[8]。尤其使用钢针，因此减少每次穿刺血管造成损伤对我们护士提出了更高的技术要求，同时对患者也同样有要求，例如在透析过程中，患者穿刺侧臂要保持4 h无法活动。根据查阅相关资料得知，一些国家使用套管式留置针进行血液透析患者所占的比例比较大，比如日本，使用套管式留置针进行血液透析的人数占总透析人数的80%[9]。国内很少有使用套管式留置针，本研究通过使用套管式留置针进行透析，对患者穿刺部位自我感受进行了评价，两种穿刺针的疼痛感比较差异无统计学意义,但在透析过程中的活动度、舒适度明显优于对照组（P＜0.01），这与贾丽苹等[2]研究结果一致。使用金属钢针透析过程中，患者不能随意发生肢体活动，因为很容易造成内瘘血管发生血肿[10]，而且很容易使得穿刺部位周围的皮肤出现发红和过敏反应。但是，套管式留置针的材质是取四氟乙烯（PTFE），外套管材料与血管的相容性好、柔软、无刺激并且可随血管的形状弯曲，使内瘘血管得到有效保护。主要是因为透析套管针的导管顶端比较平滑和安全，尽管患者发生肢体移动，也不会对血管和内壁造成损伤。因此，在整个透析过程中，患者可以拥有更佳的自由度和舒适度[11-12]。泵前动脉压监测反映了将患者血管通路动脉端的血液吸到血泵段管路所需的压力，泵前动脉压读数是负数[13]。而静脉压的作用是反映血液从动静脉内瘘动脉端引出，并经静脉壸返回至静脉管路的压力，所取得的压力值主要是指血液返回至患者血管通路的管路内血流状况。如果静脉压出现增高情况，说明穿刺部位不对或者是患者静脉血管通路存在问题[13]。本次研究结果显示，17 G套管式留置针内径比16 G内瘘穿刺钢针要小，但是在血液透析过程中都能保证充足的血流量，且≥250 ml/min[14]。从表1中的数据显示，在血流速度相同情况下，金属钢针平均动静脉压值高于套管留置针，这就表示使用套管留置针时血管通路要比金属钢针通畅。使用套管留置针针可以保证更高的血流量，提高血液透析充分性[15]。

综上所述，套管式留置针在血液透析过程中能够对血管起到保护的作用，不仅能提高患者舒适度及肘部活动度，还可以降低穿刺不良事件的发生率以及远期并发症的发生率，值得进一步的推广使用。