宫腔镜在不孕症诊治中的应用价值

阎华，朴曙花，王红

（辽宁省计划生育科学研究院附属医院妇科，辽宁 沈阳 110031）

宫腔病变是不孕症的一个主要原因，占女性不孕的30%～50%。宫腔镜检查创伤小、恢复快，能直视宫腔病变，是目前诊断子宫内病变的主要手段。宫腔镜可以发现超声或HSG无法发现的微小病变[1]在无法解释的不孕症患者的评估中，在诊断宫内病变时，宫腔镜被认为是诊断的金标准[2],对本院2015年11月～2016年12月因不孕症行宫腔镜检查的272例病例进行回顾性分析，探讨宫腔镜检查在不孕症诊治中的地位,对不孕症患者尤其是原因不明的不孕症患者的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年11月～2016年12月门诊收治不孕症患者272例，其中原发不孕131例，继发不孕141例，不孕年限1～5年，年龄20岁～45岁，有IVF失败史74例。按有无妊娠史分为原发不孕组及继发不孕组，按有无IVF治疗分为IVF治疗失败组，无IVF治疗组。

1.2 检查方法 所有患者在月经干净3～7 d内进行宫腔镜检查，阴道不规则流血待血止后再行宫腔镜检查。检查均在丙泊酚静脉麻醉下进行。术中按宫底、双侧输卵管开口、宫腔前后左右壁、宫颈管的顺序，边退镜边观察宫腔情况，如发现有子宫内膜有异常或可疑病变，定位诊刮送病例检查，宫腔镜下宫腔病变的诊断参照[3]

1.3 观察指标 记录宫腔镜检查结果，比较原发不孕与继发不孕组宫腔镜发现病变结果差异，比较IVF治疗失败组与无IVF治疗组间宫腔镜检查结果差异。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发不孕与继发不孕宫腔镜检查结果比较 272例患者中，原发不孕131例，继发不孕141例，原发不孕组与继发不孕组宫腔病变的发生率分别为64.89%（85/131）、61.70%（87/141），两组比较差异无统计学意义；原发性不孕组子宫内膜息肉的发生率明显高于继发不孕组，继发不孕组宫腔粘连的发生率明显高于原发不孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在子宫内膜炎，子宫内膜非典型增生、子宫内膜增殖症、子宫畸形等方面的发生率比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 IVF治疗失败组宫腔镜检查结果比较 IVF治疗失败组患者共74例，其中原发不孕33例，继发不孕41例，宫腔内主要病变为子宫内膜息肉，宫腔粘连，子宫内膜炎，子宫内膜增生。原发不孕组与继发不孕组宫腔病变的发生率比较差异无统计学意义，见表2。

表1 原发不孕与继发不孕宫腔镜检查结果比较Table 1 Comparison hysteroscopy results between primary infertility and secondary infertility

表2 IVF前患者宫腔镜检查结果比较Table 2 Comparison of hysteroscopy results before IVF

2.3 无IVF治疗组与IVF治疗失败组宫腔镜检查结果比较无IVF治疗组患者中子宫内膜息肉及子宫内膜息肉样增生的发生率明显高于IVF治疗失败组；在IVF治疗失败组患者中，有59.46%的患者宫腔镜检查未发现病变，明显高于无IVF治疗组患者，差异均有统计学意义（P＜0.0.5），见表3。

3 讨论

宫腔病变有先天性和后天性因素，是不孕症的一个常见的病因［4］。占女性不孕因素的30%～50%。宫腔镜检查可以清晰地观察宫腔状况，直观、准确地评价宫腔形态结构有无异常，成为宫内病变的首选检查方法［5］。不孕症患者的宫腔病变包括：宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增殖症、子宫内膜结核、子宫畸形等。宫腔镜检查还可以发现不明原因不孕患者的微小病变，进行后续治疗，明显提高了妊娠率[6]。本院272例不孕症患者中共检出宫腔病变171例，阳性率为63.24%。在原发不孕组和继发不孕组中的宫腔病变检出率分别为64.89%和61.70%，在原发不孕和继发不孕中，宫腔异常的总体检出率无明显差异，在原发不孕中，子宫内膜息肉的检出率明显高于继发不孕组，而继发不孕组中的宫腔粘连检出率明显高于原发不孕组。原发不孕中子宫内膜息肉检出率高可能与原发不孕患者中多囊卵巢综合征及月经失常等排卵障碍导致的内分泌异常有关，继发不孕中宫腔粘连发生率高与患者行人工流产等宫腔操作史有关，多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率高达25%～30%［7］。从本文的数据中可以看出，不孕症最常见的宫腔病变为子宫内膜息肉。国外有研究报道，宫腔镜检查对于超声可检查到的子宫肌瘤等病变的检查价值不大，但对于直径＜15 mm超声无法探及的子宫内膜息肉有很大的应用价值[8]。子宫内膜息肉是妇科常见的疾病，发生率为25%，子宫内膜息肉的发生是子宫内膜受长期反复的机械刺激和（或）生物致炎因子作用而引起的反应性增生［9］，也与遗传因素、子宫内膜局部的雌孕激素受体失衡、细胞增殖凋亡失衡、蛋白表达异常、药物影响及一些细胞因子的作用有关[10]。对于无生育要求的妇女，如无阴道不规则流血或息肉较小，可不予处理，但子宫内膜息肉是导致不孕的常见原因之一，一旦发现，应该积极处理，子宫内膜息肉作为单病因的不孕女性，手术切除息肉后其妊娠率可达50%［11］。子宫内膜息肉患者在宫腔镜下进行治疗时,刮宫术与电切术两种手术方式术中手术时间、出血量等无显著差异，但采用电切术治疗更彻底，疗效更明显，而且复发率更低[12]。

表3 无IVF治疗组与IVF治疗失败组宫腔镜检查结果比较Table 3 Comparison of the results of hysteroscopy failure of IVF in the absence with of IVF

在有IVF助孕失败的患者中，有59.46%的患者宫腔镜检查未发现异常，在未行IVF治疗的不孕症患者中亦有26.92%的患者宫腔镜检查无阳性发现，考虑子宫内膜容受性差可能为导致不孕的一个原因。对于这部分患者，我们常规进行子宫内膜搔刮术。有大量的文献报道，对于再次进行IVF的患者，接受宫腔镜检查的患者的临床妊娠率明显高于未接受检查者[13]。即使是子宫内膜正常者，IVF前行子宫内膜搔刮术可提高子宫内膜的容受性，提高临床妊娠率[14]。但亦有研究证明，宫腔镜检查宫腔正常者，行宫腔搔刮术并不能提高临床妊娠率[15]。陈平平等[16]指出，在反复种植失败的患者宫腔异常的检出率明显高于普通正常不孕患者，建议反复种植失败的患者常规行宫腔镜检查。国外大量类似的研究结果显示，宫腔镜检查发现反复种植失败患者的宫腔异常检出率波动在25%～50%，明显高于正常对照者[17]。对于有IVF失败史的患者有必要进行宫腔镜检查。由于我们目前收集的病例有限，因此没有对这部分患者的临床妊娠率进行总结。对于宫腔镜检查未发现宫内占位病变的不孕症患者，是否存在子宫内膜形态的改变，需要我们积累经验，进一步认识宫腔镜下子宫内膜形态与不孕症之间的关系，从而改善辅助生殖助孕结局。因此，建议在不明原因的不孕症患者中诊断和治疗这些异常。