腹腔镜辅助治疗小儿脐尿管囊肿2例报告

滨州医学院附属医院 孙 帅，耿 磊，郑步峰，丁国建，田文超，傅廷亮

脐尿管囊肿及瘘是小儿少见的泌尿系统先天性畸形，是胚胎期的尿囊管残余在发育过程中未能自行闭塞所引起的一类疾病，儿童发病率约为1/300 000[1]。传统治疗多采用开腹手术，2000年中川国利等[2]首次报道腹腔镜治疗成人脐尿管囊肿及瘘，近年腹腔镜辅助治疗脐尿管囊肿及相关病变的手术方式得到了国内外同行的认可。吴硕东等[3]施行的单一切口腹腔镜手术治疗脐尿管囊肿合并感染是我国采用腹腔镜手段治疗此病的典型。2016年3月至2017年3月我科采用腹腔镜手术治疗2例小儿脐尿管囊肿，其中合并感染1例，治疗效果满意。例1女，10岁，因查体发现腹部包块1个月入院。查体：腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，下腹部扪及质硬肿物，直径约3 cm，边界清，活动度差。血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能等检查均无明显异常。腹部彩超检查示：腹壁浅肌层深面探及无回声，大小约2.1 cm×1.2 cm，内见光带隔离，透声可，其两端见条索状回声，分别与脐部及膀胱上段相连。下腹部MRDWI检查：脐水平偏下方腹壁下见囊状液体样密度影，边缘光滑，直径约1.3 cm。诊断为脐尿管囊肿。患儿取平卧位，气管插管静吸复合全麻，于右侧脐部上方做弧形切口，直视下穿刺5 mm Trocar建立气腹，腹腔镜探查见脐部与膀胱之间有脐尿管相连，长约10 cm，直径约6 mm，距脐部2 cm处可见直径约2 cm大的囊肿，表面光滑，张力高，与周围组织无粘连。直视下分别经脐旁腹直肌外侧及脐窝上缘穿刺3 mm、5 mm Trocar，患儿取头高足低位，分别置入电凝钩与抓钳，紧贴脐尿管分离，远端游离至膀胱壁，膀胱内注入生理盐水使膀胱膨隆，见脐尿管与膀胱不相通。近膀胱处离断脐尿管，用套扎器结扎脐尿管根部，断端电凝后旷置。向近端游离脐尿管、囊肿至脐部，并完整切除，残端电凝后旷置。扩大脐部切口，完整取出脐尿管、囊肿，重建脐窝。病理报告符合脐尿管并脐尿管囊肿形成。术后随访6个月，无复发及并发症发生。例2女，2岁，因发现下腹壁肿物7 d、脐部破溃流脓2 d入院。查体：T 37.8℃，脐周红肿，破溃，流脓，下腹部可触及直径约6 cm肿物，质韧，边界欠清，基底较宽，包块压痛、波动不明显，膀胱区无压痛。腹部超声检查提示脐尿管囊肿并感染。患儿取平卧位，气管插管静吸复合全麻，经脐与剑突间横切口直视下穿刺5 mm Trocar建立气腹，腹腔镜探查见大网膜、部分回肠与前腹壁粘连成团，囊肿壁苍白水肿，张力较高，脐周及膀胱周围腹膜弥漫性充血水肿，肿物压迫膀胱，并突入膀胱壁内。经脐水平腹直肌外侧缘穿刺5 mm Trocar，分离粘连，经脐瘘口向下扩大，直视下分离脓肿壁与腹膜间，切除病灶并完整取出，切除囊肿及膀胱顶，范围约2 cm×1.5 cm，膀胱壁水肿，黏膜局部增厚。用4-0可吸收线依次缝合膀胱黏膜层、肌层，4-0可吸收线缝合腹膜覆盖。经脐部切口清除瘘口肉芽组织，3-0可吸收线缝合腹壁肌层，5-0可吸收线缝合皮下、皮肤。病理报告符合脐尿管囊肿并感染。术后随访一年，无复发及并发症发生。手术过程见图1～图4。

讨论 胚胎生长发育过程中，脐尿管退化为脐正中韧带，脐尿管两端闭锁。如果中段有管腔残留，则形成脐尿管囊肿，约占所有脐尿管畸形的30%[4]，多无明显症状，囊肿较大时，可出现腹痛及肠道、膀胱压迫症状，继发感染从而形成脓肿。根据脐尿管闭合不全程度，脐尿管未闭畸形可分为5型[5]：(1)脐尿管瘘；(2)脐尿管囊肿；(3)脐尿管窦道；(4)膀胱顶部憩室；(5)交通瘘。15岁以下儿童的发病率为1.6%，成人为0.063%[6]。B超检查结合CT扫描常作为临床诊断的标准[7]。囊肿合并感染时，超声检查的准确性没有CT高[8]。脐尿管囊肿极易误诊，需与卵巢、肠道、下腹壁肿物等鉴别，合并感染时可有腹膜炎表现，需与阑尾周围脓肿鉴别[9]。

图1 切口位置(A：观察孔；B1、B2：辅助操作孔)

图2 腹腔镜直视下完整的脐尿管囊肿

图3 脐尿管与膀胱连接处

图4 电凝钩处理脐尿管囊肿

脐尿管囊肿可无症状。出现腹痛、发热、渗液、包块及尿路感染等症状时，外科手术治疗是必要的。在手术方式的选择上，传统开腹手术因切口较长，创伤较大，术后瘢痕明显，影响美观，甚至一定程度上出现术后并发症发生率高及恢复时间长等问题[10]。现阶段腹腔镜手术逐渐取代传统开放手术成为治疗脐尿管囊肿的主流[11]。2000年中川国利等[2]首次报道了腹腔镜治疗脐尿管囊肿及瘘，2012年吴硕东等[3]最早施行了单一切口腹腔镜手术治疗脐尿管囊肿合并感染。目前多数学者推荐腹腔镜手术治疗脐尿管病变[11-12]。其中Cadeddu等[13]建议，腹腔镜手术治疗脐尿管囊肿切除范围应包括脐尿管、脐尿管肿物、脐正中韧带及与脐尿管肿物相连接的部分膀胱顶部。本文中2例患儿，1例行腹腔镜下脐尿管囊肿切除，另1例行腹腔镜下脐尿管切除+部分膀胱顶切除，手术过程均顺利。

综合文献及我们的经验，术中需注意肿物位于视野前方，器械的操作方向与通常腔镜手术相反；尽可能完整地切除脐尿管及其附属物，避免复发或癌变可能。由于小儿腹腔小、操作空间小，放置Trocar风险较高，应注意在直视下放置。

总之，腹腔镜手术治疗小儿脐尿管囊肿具有手术时间短、创伤小、康复快、手术瘢痕小、术后疼痛轻等优点[14]，是安全、有效、可靠的治疗方法。